腫瘤醫院清潔手術圍術期抗菌藥物合理使用的干預效果

楊 琳，謝瑞祥，何勁松，范 芳

（福建省腫瘤醫院，福建 福州 350014）

抗菌藥物的不合理使用現象日益嚴重，圍手術期抗菌藥的不合理使用，特別是清潔手術不合理應用抗菌藥的現象較為普遍[1－3]。衛生部通過頒發《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（以下簡稱《方案》）等一系列文件來規范臨床抗菌藥物的合理應用。我院從2011年7月始開展抗菌藥物的專項整治活動，重點加強了對清潔手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的干預。為評價干預措施的有效性，筆者對干預前、后抗菌藥物的應用情況進行了回顧性比較和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性隨機抽取我院普外科2010年7月至2011年6月清潔手術患者200例作為非干預組，2011年7月至2012年6月清潔手術患者200例作為干預組。非干預組中男21例，女179例；平均年齡43．37歲；甲狀腺手術83例，乳腺手術117例。干預組中男 26例，女174例；平均年齡41．52歲；甲狀腺手術77例，乳腺手術123例。兩組患者男女比例、平均年齡、手術種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

查閱患者的出院病歷，記錄患者的一般信息（病歷號、性別、年齡、入院和出院時間），手術信息（手術名稱、手術日期、手術起止時間），抗菌藥物應用信息（藥物選擇、給藥時間、用法用量、給藥途徑），術后情況（手術愈合、預防結果、住院抗菌藥物費用）等。

1．3 合理性評價標準與干預方法

參照衛生部《原則》《通知》及《方案》制訂醫院清潔手術抗菌藥物合理應用評價標準。制訂醫院2011年《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作計劃》，對全院醫務人員進行宣講及培訓，成立以院長為組長的抗菌藥物管理工作組，定期或不定期組織臨床藥師、臨床醫師組成的專家組，對抗菌藥物使用情況進行檢查。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級、報請吊銷《醫師執業證書》等處理。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 13．0統計軟件，計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 用藥情況

非干預組方面，預防用抗菌藥物共涉及5大類16種藥物；干預組為1大類1種藥物。圍手術期抗菌藥物分布情況見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物分布情況統計[例／百分率 (%)，n＝200]

2．2 用藥時機與持續用藥時間

非干預組術前超過2 h給藥的有5例（2．50%），首劑術后給藥的有 11例（5．50%），術后超過24 h給藥的有 46例（23.00%）；干預組都在術前0．5～2 h給藥，且療程都不超過24 h。

2．3 不合理用藥情況

干預組的不合理用藥主要有無適應證給藥、藥物選擇不當、用法用量不當，干預組不合理用藥主要有用藥療程長、短時間手術（＜2 h）、術后追加用藥1次，詳見表2。

表2 不合理用藥情況比較[例／百分率 (%)，n＝200]

2．4 抗菌藥物應用合理性

抗菌藥物的應用全部符合評價標準的才判定為合理，只要有一項不符合要求，即為不合理。合理干預組有188例（94．00%），非干預組有57例（28．50%），干預組較非干預組顯著提高(P＜0．01）。

2．5 其他

平均住院時間，干預組為5．53 d，明顯低于非干預組的7．79 d；平均抗菌藥物費用，干預組為14．79元，顯著低于非干預組的424．56元；兩組均無手術切口感染發生。

3 討論

3．1 抗菌藥物使用率明顯下降

根據《方案》規定，醫療機構清潔手術患者預防使用抗菌藥物比例不應超過30%。非干預組200例手術中，僅14例未使用抗菌藥物，使用率高達93．00%，反映出醫生對抗菌藥物的過度依賴；干預組的使用率顯著下降為12．50%，達到了衛生部的要求。且無適應證使用也從原來的74例減少為3例。表明經過醫院有效的干預措施，醫生們的觀念從原來的過度、盲目依靠抗菌藥物來預防和控制感染，轉變為更重視手術中嚴格無菌操作，做好器具、敷料的消毒滅菌等。

3．2 抗菌藥物的選擇與換用情況改善

按照《通知》中《常見手術預防用抗菌藥物表》，本次調查的清潔手術應選擇第1代頭孢菌素，并且《通知》明確指出，需嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。清潔手術感染菌為陽性球菌，第3代頭孢對陽性菌的作用較差；氨基苷類抗菌藥物抗菌譜相對較窄，對陰性菌效果較好，但對清潔手術切口感染常見的除葡萄球菌屬外的其他革蘭陽性菌效果并不好[4]。

非干預組中預防用藥涉及5大類16種藥物，離衛生部的要求相距甚遠，其中有29例選擇了第3代頭孢，1例選擇了喹諾酮類，1例選擇了氨基苷類。干預后預防用藥全部為第1代頭孢，符合要求，且干預后也不存在干預前出現的更換藥物頻繁或無依據或聯合用藥無指針等現象。

3．3 抗菌藥物的用藥時機與療程更加合理

術前0．5～2 h給藥更符合藥代動力學特征，切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當低于有效濃度時難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥性。首劑術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防效果[5]。預防性用藥應短期用藥，持續用藥數日并不能進一步降低手術感染的發生率，反而會增加菌群失調與耐藥菌的產生[6]。

3．4 實現抗菌藥使用的安全、有效、經濟

經過醫院的干預后，清潔手術圍手術期抗菌藥物應用合理率達 94．00% ，比干預前的 28．50% 有顯著提高（P ＜ 0．01），且 12例不合理用藥都集中在2011年7月至12月，2012年1月至6月未抽查到不合理用藥情況。說明經過半年強有力的干預，我院清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物的使用更加規范，已符合衛生部要求，更證明此干預模式可行、有效；而且平均住院抗菌藥物費用顯著減少，平均住院天數縮短，且未發生感染，促進了圍術期預防使用抗菌藥物的安全、有效、經濟。

參考文獻：

[1]蔡惠惠，王 萍，陸翰超，等．我院3種清潔手術圍術期抗菌藥應用調查分析[J]．藥物流行病學雜志，2010，19(6):340－344．

[2]周 銘，趙 瑛，潘國雄，等．3種Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥調查分析[J]．中國藥師，2011，14(9):1 397 －1 398．

[3]張 麗，翟所迪．Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查[J]．中國臨床藥理學雜志，2009，25(1):70－72．

[4]吳穎其，姜 玲，史天陸，等．276例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J]．中國藥房，2011，22(6):488．

[5]李 嵐，王曉玲．231例外科Ⅰ類切口患者圍手術期抗菌藥物的應用分析[J]．中國藥業，2010，19(17):44－45．

[6]中華醫學會外科學分會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44（23）:1 594．