床邊血濾串聯(lián)灌流治療重癥橫紋肌溶解7例

于志敏

（中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液凈化科，湖北 武漢 430070）

橫紋肌溶解征是一組由于各種原因所致的可逆或不可逆的橫紋肌細胞損傷，細胞膜完整性改變，橫紋肌損傷后大量的肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶進入外周血的臨床癥候群，常伴有代謝紊亂和急性腎衰竭[1]。有研究顯示，橫紋肌溶解死亡率很高（3% ～ 27% ）[2]。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年2月至2012年3月我院收治橫紋肌溶解征患者 7例，年齡28～49歲。病因:無誘因2例，自服減肥藥 1例，擠壓3例，大量飲酒導致1例。患者均伴有肢體腫脹疼痛，急性腎功能不全，電解質紊亂，均意識清醒。

1．2 治療方法

患者在確診為橫紋肌溶解征后，根據其血管情況緊急建立血管通路。使用重慶出產的SWS3000A床邊血濾機，透析器使用PES－150DS（聚醚砜膜），灌流器使用 HA130，連續(xù)床邊濾過，治療前使用肝素鹽水預沖灌流器，血流量200～220 mL／min，治療2 h后去掉灌流器繼續(xù)床邊血濾，血流量230～260 mL／min，每次8～12 h，透析液的溫度36～38℃，根據凝血功能的不同，采用低分子肝素鈣體外抗凝或無肝素治療。在治療前、中、后給予患者相應的護理，比較患者治療前后的生化指標，主要對比的生化指標有肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血清肌酐、鉀離子、血液透析濾過前頭。

1．3 護理方法

患者每做1次治療要花費幾千元，承受著巨大的經濟壓力，且在患者治療時有大量的血液引出，加大了患者的恐慌，有的患者甚至拒絕治療。醫(yī)生、護士長分別和患者及其家屬溝通，增加他們對治療基本知識的了解，增進醫(yī)護之間的感情和信賴，護理操作前向家屬解釋說明，有會診時請家屬參加，充分讓家屬了解本病的發(fā)病特點、治療和護理。

治療前護理：患者在治療時，嚴格按照操作步驟安裝管道，根據患者的凝血情況不同使用不同量肝素，患者均為緊急情況的靜脈插管，在治療時，簡單評估患者的管道，使用5 mL注射器回抽管道中的封管液，注意是否有阻力及有無血栓形成，插管部位有無紅腫、滲血和濃性分泌物等，如有以上情況及時匯報醫(yī)生處理。發(fā)生管道堵塞可選擇肢體其他部位穿刺經行治療。

治療中護理：1）時刻關注患者的病情變化，觀察管道有無脫出、滲血，密切觀察患者的生命體征、面色及意識變化，為了更好地監(jiān)測血壓，我科護理人員親自測量血壓同時關注血濾機屏幕上的數據（靜脈壓、跨膜壓、脫水量等），根據檢測數據使用0．9%氯化鈉注射液沖管，觀察透析器和動靜脈壺的凝血情況，如有異常匯報醫(yī)生，調整肝素用量。2）患者橫紋肌損傷，大量的肌紅蛋白、磷酸肌酸、乳酸脫氫酶進入血液循環(huán)至腎小管，損傷腎小管，引起急性腎功能衰竭，同時血容量不足也可加快腎衰竭的發(fā)生[3]。所以大量補液堿化尿液，改善腎臟缺血，降低肌紅蛋白濃度，靜脈給予 5%碳酸氫鈉 500～700 mL／d。

治療后的護理：1）飲食護理。患者多為高分解代謝，改善營養(yǎng)是提高預后的重要因素之一，給予高蛋白、高維生素、高熱量、低磷食物。2）管道的護理。在治療階段，管道就是患者的生命線，嚴禁在管道處輸血、輸液及其他護理操作，嚴防管道堵塞，影響治療，封管時嚴格消毒動靜脈端接口，根據管腔的容積，使用20 mL 0．9%氯化鈉注射液，每邊10 mL脈沖式推入，5 mL注射器抽取4 mL 0．9%氯化鈉注射液 ＋普通肝素鈉（12 500 U）1 mL精確推入動靜脈管道內，然后用紗布包扎，膠布固定。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料行 χ2檢驗和 t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1。6例患者治療后均好轉出院，1例患者救治無效死亡。

表1 患者治療前后生化指標比較（X±s）

3 討論

橫紋肌溶解征治療的關鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時干預，對其預后至關重要[2]，而床邊血濾和串聯(lián)灌流不僅可糾正電解質紊亂還可持續(xù)、緩慢、平穩(wěn)地使氮質血癥控制在穩(wěn)定的水平[4]。有文獻報道，肌紅蛋白相對分子質量為17 800，不易被清除，理論上易被血液濾過，血液灌流清除[5]。我科使用床邊血濾串聯(lián)灌流同時輔助護理可有效緩解患者的癥狀，增進與患者的情感和信賴，進一步提高了患者的生存率。

參考文獻：

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[5]Nicolau D，F(xiàn)eng YS，Wu A，et al．Myoglobin clearance during continuous venovenous hemofiltration with or without dialysis[J]．Int J Artif Organs，1998，21:205 － 209．