非高密度脂蛋白膽固醇是評價血脂異常患者心血管風險的指標

張鵬睿 徐 援 王 廣 楊金奎

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科，北京 100005;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內分泌科，北京 100020)

臨床工作中長期用低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)作為評價血糖升高患者心血管風險的血脂指標，但是這一指標對心血管風險的評價并不全面，存在大量LDL-C不高但是心血管風險極高的情況，說明了LDL-C評價血脂增高患者心血管風險有一定的局限性。文獻［1-2］顯示非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein-cholesterol，non-HDL-C)可以作為除LDL-C之外的第2個評價心血管風險的血脂指標，期望能夠更為全面評價血脂升高患者的心血管風險。但是有關血糖升高患者non-HDL-C檢測的報道并不多，尤其缺乏較大樣本的臨床研究報道，使得non-HDL-C在臨床的廣泛應用顯得證據不夠充分。本課題組選擇了6 341例大樣本人群檢查血脂分布狀況，分析non-HDL-C與其他血脂指標之間的關系，并且探討其作為評價血脂異常患者心血管風險指標是否具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年首都醫科大學附屬北京同仁醫院進行大規模患者篩查時的數據。入選人群6 341例，男性2 555例，女性3 786例，年齡11～90歲。按照空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)濃度分為2組，FBG＜6.1 mmol/L為血糖正常組，共4 875例，FBG＞6.1 mmol/L為血糖升高組，共1 466例。

1.2 研究方法

分別空腹8 h后，于08∶00抽靜脈血測定FBG、總膽固醇(total cholesterol，TC)，三酰甘油(triglyceride，TG)、HDL-C、LDL-C 濃度。采用 Beckman Unicel Dxc800生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)，由專人完成。非高密度脂蛋白膽固醇用總膽固醇減去低密度脂蛋白膽固醇獲得。

1.3 血脂異常分型

按血脂異常防治對策專題組1997年制定的臨床分類及判斷標準［3］將血糖升高組中的血脂異常患者分為3個亞組:①高TC血癥亞組(高TC組):TC＞5.72 mmol/L，TG＜1.70 mmol/L;②高TG血癥亞組(高TG組):TG＞1.70 mmol/L，TC＜5.72 mmol/L;③混合型高脂血癥亞組(混合型組):TC＞5.72 mmol/L，TG＞1.70 mmol/L。

1.4 統計學方法

用SPSS19.0軟件進行統計學分析。數據以均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析法和LSD法。率的比較用χ2檢驗。用線性相關系數描述變量間的相關性。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 血脂異常檢出率

血糖升高組1 466例中合并血脂異常者800例，占54.57%，血糖正常組4 875例中血脂異常1 855例，占38.05%，兩組相比，差異有統計學意義(χ2=126.361，P=0.000)。

2.2 血糖正常組和血糖升高組的血脂異常患者的其他血脂水平比較

血糖升高組的 TC、LDL-C、HDL-C、TG和 non-HDL-C均明顯高于血糖正常組，差異有統計學意義(t值分別為 3.899，3.468，－ 5.800，7.499，5.911，P ＜0.01)。將血糖升高組分為高TC組、高TG組和混合組后再與血糖正常組比較，各項指標差異仍然有統計學意義(F 值分別為 0.383，34.386，3.713，13.676，0.355，高于 TG組，高 TG組和混合組，P值均 ＜0.01)，詳見表1。

表1 血糖正常組和血糖升高組的血脂異常患者的血脂濃度比較Tab.1 Comparison of blood lipid parameters of euglycemia group and hyperglycemia group mmol·L－1

2.3 non-HDL-C與 LDL-C，non-HDL-C與 TG線性相關的散點圖

為了尋求直觀地顯示non-HDL-C與LDL-C及TG之間的關系，對6 341例患者做了散點圖并作趨勢擬合線(圖 1，2)。從散點圖的結果可以看出，non-HDL-C與LDL-C和TG均呈線性關系，其中non-HDL-C與LDL-C的線性相關關系更為明顯。相關性分析結果顯示:non-HDL-C與LDL-C之間的相關系數(r=0.719，P=0.000)有統計學意義;non-HDL-C與 TG之間的相關系數(r=0.401，P=0.000)有統計學意義。

3 討論

圖1 non-HDL-C與LDL-C的分布關系Fig.1 Scatter diagram of non-HDL-C and LDL-C

圖2 non-HDL-C與TG的分布關系Fig.2 Scatter diagram of non-HDL-C and TG

血脂異常是心血管病的重要危險因素已經是公認的事實，其中糖尿病合并血脂異常更是危險。本研究顯示血糖升高組與血糖正常組之間的血脂升高的發生率差異有統計學意義，說明血糖升高是導致血脂異常的因素之一。本研究選取了大樣本的臨床數據，比較了血糖正常組和血糖升高組的各項血脂指標并對血糖升高組進行了分組后分別與血糖正常組比較，結果顯示與血糖正常組相比各項指標差異均有統計學意義，說明血糖增高是影響血脂異常的重要因素。本研究對6 341例患者的non-HDL-C與LDL-C和TG的關系做了散點圖，發現non-HDL-C隨著LDL-C和TG的增高而增高，呈線性正比關系，這說明無論患者有無糖尿病，non-HDL-C都能夠同時反映LDL-C和TG增高所帶來的心血管病風險的增加。

LDL已經成為最有力的心血管病的預測因子［4］，并且成為首要的防控因子。LDL-C作為評價心血管病風險的血脂指標臨床上已經應用多年［5］，但是長期以來忽略了LDL-C之外的以TG為代表的心血管病的風險。為評估和管理血脂異常的風險，TG濃度必須考慮進血脂的風險之中［6］，膽固醇的剩余脂蛋白，隨TG水平升高而升高，是血脂異常合適的替代標志。富含TG的剩余脂蛋白被認為是致動脈粥樣硬化的脂蛋白［7-8］。一些前瞻性流行病學研究［9-10］已經證明血TG水平和心臟病發病率之間的關系。富含TG的脂蛋白如剩余脂蛋白和小而密的LDL-C顆粒在高三酰甘油血癥時是增高的，并且已經被諸多臨床研究證明為是致動脈粥樣硬化因素。然而將血TG濃度作為致動脈粥樣硬化的獨立危險因素卻存在爭議。根據Friedewald公式，TG在non-HDL-C中的風險僅占膽固醇殘留風險的1/5，與LDL-C相比TG對風險的貢獻還是比較弱的。non-HDL-C作為僅次于LDL-C的全面評價心血管方面血脂代謝紊亂風險的第二指標，non-HDL反映了三酰甘油血癥和LDL膽固醇共同的風險［11-12］，研究［13］顯示 non-HDL 比 LDL 在心血管疾病方面有更好的預測效能，說明VLDL膽固醇可能對心血管病有貢獻。non-HDL通過TC減去HDL-C得到，容易計算而且代表了VLDL-C/IDL-C和LDL-C膽固醇的剩余風險。本研究通過大樣本的臨床數據繪制的散點圖顯示，無論是血糖濃度正常的人群還是血糖濃度升高的人群non-HDL-C與LDL-C和TG均呈現線性正比關系，這說明non-HDL能夠完美的解釋LDL-C和TG所能夠解釋的一切心血管風險。由于內部變異和飲食影響，TG本身不是合適的心血管病危險因素。non-HDL-C不受飲食因素影響，變異程度較TG小。在對血脂異常進行調脂治療時，若LDL-C已下降至正常范圍，但 TG仍 ＞2.26 mmol/L時，non-HDL-C可反映此時仍存在的高TG這種致動脈粥樣硬化的危險因素。因此，在比較non-HDL-C與LDL-C對糖尿病并發心腦血管疾病預測作用時，應全面考察血脂譜特點，如TG明顯增高，non-HDL-C可能是更好的觀察指標。non-HDL-C反映了高三酰甘油血癥和LDL膽固醇共同的風險。

另一個能代表殘留風險和LDL-C膽固醇風險的有效標志物是apoB［14］。apoB是所有包含apoB脂蛋白的直接標志物，反映了脂質殘留物和LDL-C的風險。non-HDL-C與apoB呈高度相關，但是apoB這項專門化實驗室檢查項目比較昂貴，臨床應用受到很大限制，作為能反映所有apoB脂蛋白風險的指標，non-HDL-C可以作為優秀的致動脈粥樣硬化脂蛋白的標志。應該強調non-HDL-C不是血脂異常的特別標志物，non-HDL-C膽固醇更應該被看作高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥的常規單項標志。

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