重型胎盤早剝胎死宮內16例分析

佘志文 黃燕

【摘要】目的：對重型胎盤早剝胎死宮內病例進行分析，提高重型胎盤早剝胎死宮內的診斷及處理水平。方法：回顧性分析16例重型胎盤早剝胎死宮內的高危因素、診斷、處理方法及對母嬰的影響和預防。結果：妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。其次胎膜早破、雙胎妊娠、羊水過多也是胎盤早剝的常見原因。凝血功能障礙9例，心功能衰竭2例，14例急診行剖宮產妊娠，術后行子宮全切術2例，髂內動脈栓塞術8例。2例經陰道分娩。討論：重型胎盤早剝是妊娠晚期圍產期發病率和死亡率增加的主要原因之一，早期依據B超及臨床癥狀早診斷胎盤早剝并及時處理，防止發展為重型胎盤早剝，是減少母嬰并發癥的關鍵。

【關鍵詞】胎盤早剝；診斷；并發癥 預后

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0035-02

胎盤早剝（Placental abruption，PA）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝是導致妊娠中晚期陰道出血及圍產期發病率和死亡率增加的主要原因之一，具有起病急，進展快的特點，如處理不及時可危及母兒生命。 胎盤早剝的預后與早期診斷、有無子宮胎盤卒中、是否及時治療有關。本文就我院2012年至2014年2月收治的15例重型胎盤早剝致胎死宮內的15例病例進行分析如下，以期在臨床上提高識別能力，及時診斷并實施干預，改善母兒預后。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2014年1月我院收治住院分娩產婦7314例，其中發生胎盤早剝61例，重型胎盤早剝胎死宮內16例，發生率8.3%。 PA患者年齡18 ～44（29+-0.5）歲，其中初產婦6例（占37.5%），經產婦10例（占62.5%）。陰道流血6例（占37.5%），宮縮頻繁或呈板狀13例（占81.3%），胎動減少9例（占56.2%），超聲異常13例（占81.3%）。發病時孕周28-38周。

1.2 診斷標準：（1）PA及子宮胎盤卒中診斷：全部PA患者均經產后常規檢查胎盤明確診斷。診斷標準依照曹澤毅主編的枟中華婦產科學雜志 （第2版）[2]。

2.結果

2.1 病因：妊娠期高血壓疾病10例（占62.5%）；雙胎1例（占6.25%）；外傷1例（占6.25%）；羊水過多1例（占6.25%）；胎膜早破2例（占12.5%）；不明原因1例（占6.25%）

2.2并發癥的發生：產后出血16例（占100%），子宮胎盤卒中12例（占75%），凝血功能障礙9例（占56.3%），心功能衰竭2例（12.5%），圍生而死亡16例（占100%）；

2.3終止妊娠的方式：其中14例急診行剖宮產妊娠，術后行子宮全切術2例，髂內動脈栓塞術8例。2例經陰道分娩，分娩孕周為28周及30周，一例為胎膜早破引起PA，一例為外傷后引起的PA。

3.討論

胎盤早剝是妊娠期產前出血的主要原因之一，國外平均發生率為1-2%，國內為0.23-2.1%[1]，我院胎盤早剝發生率為0.83%，與文獻報道一致。

3.1發病機制：尚不明確，但與血管病變、機械因素、子宮靜脈壓升高等高危因素有關。妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。 本組資料顯示，由重度子癇前期所致子宮胎盤卒中的比例較高（62.5%），因此及早發現妊娠期高血壓疾病并積極治療可有效降低胎盤早剝的發生率，其次胎膜早破、雙胎妊娠、羊水過多也是胎盤早剝的常見原因。

3.2. 早期診斷：胎盤早剝出現的臨床癥狀多樣，頻繁宮縮或板狀腹（子宮遲緩差或強直子宮收縮）是胎盤早剝的典型臨床表現。本研究頻繁宮縮占81.3%，但待出現“板狀腹”典型癥狀時為時已晚，病程已進展到一定的嚴重地步。值得注意的是陰道出血并不是胎盤早剝最常見的臨床表現，占37.5%，因此即使沒有明顯的陰道出血，但有其他癥狀和體征時也應高度懷疑胎盤早剝。Glantz等（2002年）研究表明超聲對胎盤早剝診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為24%、96%、88%和535。B超對診斷小面積或急性的顯性剝離較困難，而對隱性剝離相對較容易。 超聲的正確診斷率為15% ～25%[3]。本組資料超聲異常占68.7%。高于文獻報道，可能隨著超聲儀器及診斷技術的不斷發展及提高有關。因此依據臨床表現及輔助檢查盡快診斷胎盤早剝并積極治療，為改善母嬰結局贏得了時間。

3.3.處理原則：密切動態觀察病情變化，一旦確診為胎盤早剝，應爭取在胎盤自宮壁完全剝離前迅速結束分娩，對于重型胎盤早剝，無論胎兒是否存活，如不具備陰道分娩條件，均應立即選擇剖宮產終止妊娠。搶救過程中應注意生命體征及輸血、輸液量的控制，尤其是妊娠期高血壓疾病患者。本組資料中2例心衰者均為妊娠期高血壓疾病大量輸血、輸液后所致，分別輸血1500ml，2300ml。

3.4并發癥的處理：對胎盤早剝引起產后出血、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭等嚴重并發癥時是否切除子宮，應持慎重態度，子宮胎盤卒中不是切除子宮的指針。經過多種措施積極處理后，仍無法控制的出血，可行子宮次全切除術。但現在隨著介入學科的發展，雙側髂內動脈栓塞術為難治性產后出血，保留子宮的治療提供了行之有效的治療方法。本資料對8例子宮胎盤卒中，其中有7例凝血功能障礙的患者進行介入治療成功保留了子宮。本組資料中2例切除子宮者。有生育史，術中子宮胎盤卒中面積超過2/3，經多種促子宮收縮方法無效，并出現了嚴重的凝血功能障礙，后方行子宮全切術。

重型胎盤早剝圍產兒死亡率高達100%。因此在臨床工作中及早識別胎盤早剝并及時處理，可減少母兒不良預后的發生率。但是，目前還沒有一種準確、理想的方法來預測胎盤早剝的發生，確診主要依靠臨床表現和醫生的臨床經驗數來預測胎盤早剝。因此對高危患者加強宣傳教育，加強監測、盡早發現病情，出現胎盤早剝癥狀后及時尋求和得到正確的救治，阻斷早剝加重，以減少不必要的母嬰發病率和死亡率。

參考文獻：

[1]豐有吉，沈鏗，主編.婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2012：117-120.

[2]曹澤毅，主編.中華婦產科學[M] .第2版.北京：人民衛生出版社，2005：426-430.

[3]羅紅，羅揚.胎盤早剝的超聲診斷分析[J].四川大學學報（醫學版），2008，39（4）：696，封三.