重度子癇前期和子癇終止妊娠時機及方式的選擇

王霞

【關鍵詞】子癇；剖宮產術；硫酸鎂

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2056-01

重度子癇前期和子癇是危害母嬰健康和生命的嚴重疾病，在臨床除藥物治療外，適時終止妊娠是搶救重度子癇前期和子癇患者的一種手段。選擇最佳方式適時終止妊娠，降低圍產病率及母嬰死亡率是產科工作者關注的問題。現將我院2006年1月至2011年12月收住院的重度子癇前期和子癇患者73例臨床資料進行回顧性分析，總結如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選擇我院2006年1月至2011年12月5年間收治的重度子癇前期和子癇患者73例。年齡18-42歲，平均26歲，初產婦62例，經產婦11例（再次妊娠高血壓疾病3例）。孕周34+3-41+1周，單胎65例，雙胎8例。重度子癇前期61例，產前子癇9例，產時子癇3例，產后子癇2例（本組產后子癇2例，分別在產前產后發生）。存在各種并發癥11例，其中妊娠高血壓疾病性心臟病4例，妊娠期重度貧血3例，胎盤早剝2例，急性腎功能衰竭1例，HELLP綜合征1例。重度子癇前期和子癇診斷標準按妊娠期高血壓疾病分類[1]。

1.2 治療方法重度子癇前期和子癇患者入院后均采用硫酸鎂首劑負荷量5g，即10%葡萄糖20ml加入25%硫酸鎂20ml，靜脈緩慢推注，繼以10%葡萄糖500ml.加入25%硫酸鎂60ml，靜脈滴注，滴速每小時1～1.5g，24h總量20g范圍，嚴格監測鎂中毒征。第2天硫酸鎂劑量15g/24h，西地泮10mg靜注（5min以上），心痛定10mg，舌下含化，每日3次。對血壓控制不滿意者，為配合擴溶，迅速降壓，給酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖100ml，根據血壓調整滴數使血壓下降20-30/15-20mmHg，直至分娩結束。對妊娠高血壓疾病性心臟病伴發心衰者，剖宮產術后，24h內給硫酸鎂10g靜滴，給心痛定10mg舌下含化，每日3次，維持3d，病情得以控制，術后7d出院。對有內科合并癥者，應在內科醫師指導下對癥處理。

1.3 分娩方式及時機選擇6l例重度子癇前期、<35孕周者，在治療妊高征同時，使用地塞米松每日10mg肌注，連用3d，促進胎兒肺成熟，血壓控制不滿意時剖宮產結束分娩。麻醉方式選用硬膜外麻醉。有2例雙胎孕34+1周、孕34+3周孕婦，剖宮產后新生兒轉兒科治療。59例經解痙、鎮靜、降壓治療后，24h內54例行擇期剖宮產術。5例因產程進展好，宮口開全，在用硫酸鎂5g（加入10%葡萄糖20ml）靜脈快速滴注、酚妥拉明10mg（加人5%葡萄液100ml）靜滴治療后，病情得以控制，順利經陰道分娩；產前子癇9例均由院外轉入，5例控制抽搐4h剖宮產終止妊娠，4例胎死宮內，抽搐控制24h后行利凡諾羊膜腔內注射引產；產時子癇3例，人院后子癇控制2-4h后剖宮產終止妊娠。

2 結果

2.1 孕婦情況本組重度子癇前期和子癇經過控制抽搐治療，65例選擇剖宮產終止妊娠，剖宮產率89.04%，8例陰道分娩，占10.95%。住院7-10d基本痊愈出院，母親全部存活，有6例血壓波動在145-130/90-100mmHg，但在出院后第3天血壓均恢復到正常范圍。

2.2 圍產兒情況 體重1950-2499g37例，占50.68%；2500-3900g32例，占43.83%，≥4000g4例，占5.48%。新生兒窒息27例，占39.13%（輕度窒息19例，重度窒息8例）；圍產兒死亡9例，占1.23%；4例胎死宮內者在從院外轉入前曾有頻繁抽搐，后昏迷，致胎兒窒息死亡。新生兒死亡5例中有2例重度貧血，臍帶纏繞重度窒息，Apgar評分1分，2例胎盤早剝，1例急性腎功能衰竭。

3 討論

重度子癇前期和子癇是孕婦孕期特有的一種疾病，是嚴重危害母嬰安全和健康的并發癥，加強孕期保健，正確合理的藥物治療，適時終止妊娠控制血壓是預防、治療重度子癇前期和子癇的重要措施。

3.1 加強孕期保健，建立孕期高危篩查管理，降低重度子癇前期和子癇的發生率。本資料顯示，母嬰存在各種并發癥11例，胎死宮內4例，新生兒死亡5例，圍產兒死亡率12.32%；出生低重兒37例，占50.68%。本組重度子癇前期和子癇患者大多數在整個孕期未作過產前檢查或偶爾作過胎位檢查，沒有進行孕期系統檢查，往往就診時病情已發展到子癇前期和子癇階段。因此，一是要加強對育齡婦女及家庭成員進行孕期保健教育，使其了解該病對母嬰的危害，自覺進行定期系統產前檢查；二是加強孕期管理和宮內胎兒監護；完善各級保健網，開展一妊娠高血壓疾病的預防、早期診斷和對胎兒的監護，降低妊娠高血壓疾病低體重兒出生率和圍生兒的的死亡率。

3.2 重度子癇前期和子癇的藥物治療。針對病因解除全身小動脈痙攣，首選硫酸鎂。61例先兆子癇患者，入院后首選硫酸鎂配合降壓、鎮靜、擴容、利尿等治療，血壓有所下降，癥狀減輕，但對未終止妊娠者效果不顯著，因此，待病情有所控制結合胎齡大小，判斷胎兒成熟度，選擇適時終止妊娠及最佳的分娩方式[2]。對合并內科疾病病例，在內科醫師指導下，病情穩定后適時終止妊娠，在妊娠結束后，第1個24h硫酸鎂量維持10g，并嚴密觀察血壓，避免病情復發。本組有2例產前子癇，產后由于血壓在正常范圍未繼續給硫酸鎂治療，導致了產后子癇的發生。本組有42例在使用硫酸鎂、心痛定等治療后血壓下降不滿意，選酚妥拉明控制高血壓取得較滿意效果。酚妥拉明為α受體阻滯劑，對腎上腺素及去甲腎上腺素有較強的拮抗作用，使血管平滑肌松弛，血管擴張，解除小動脈痙攣，減少外圍阻力，能使血壓明顯下降而又不抑制子宮收縮，其藥物作用快，半衰期短，特別適用于治療重度子癇前期和子癇，其血壓的控制可由滴數調整，在有宮縮的情況下，既不影響產程進展又避免子癇并發癥的發生。本組73例孕產婦均存活痊愈出院，有6例出院時血壓輕度波動，出院3 d內血壓均恢復正常，可能是住院期間休息不好、精神緊張所致。

3.3 分娩方式及時機選擇。重度子癇前期和子癇的治療，只有去除病因才能控制疾病的發展，正確合理的藥物治療和分娩時機及方式的選擇是控制并發癥及降低新生兒窒息率和圍產兒死亡的關鍵所在。本組65例選擇了剖宮產術，剖宮產率89.09%，術后母親安全，提示了重度子癇前期和子癇行剖宮產術是重度子癇前期和子癇一種顯效快的治療手段。因重度子癇前期和子癇絕大多數都未臨產，宮頸條件又不成熟，由于全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流減少，胎兒胎盤功能減退，一旦有宮縮，胎盤供血、供氧不足易致胎兒宮內窘迫。本組新生兒窒息率高也支持了這一點。又由于全身小動脈痙攣及神經、肌肉應激性增加，當機體受到宮縮疼痛刺激時易發生抽搐及高血壓危象等并發癥，重度子癇前期和子癇宮頸未成熟者引產易失敗。在治療觀察中體會到，產前子癇抽搐發作不管胎齡大小，經臨床控制2～4h，應盡快終止妊娠[3]。伴有內科并發癥者，在內科醫生的指導下積極治療，待病情穩定后，若無手術禁忌癥，擇期剖宮術較為安全。同時，手術選擇持續硬膜外麻醉對病人也較安全。麻醉劑可擴張血管，降低血壓，阻斷疼痛傳導，防止子癇發生，并降低血中兒茶酚胺水平，增加胎盤絨毛間血流量。本組術中無l例發生子癇抽搐，產婦預后良好。

重度子癇前期和子癇剖宮產術是終止妊娠的主要措施，一是能及時解除病因，二是對母嬰較為安全。但對人院時已臨產，具備陰道分娩條件，元內科合并癥者，應對孕婦及胎兒進行嚴密監護觀察，在解痙的基礎上，嚴密觀察產程進展，保持產婦安靜，縮短第2產程。產時和產后嚴密觀察血壓改變和合理的藥物應用，防止產后子癇及并發癥的發生，確保孕產婦安全。

參考文獻

[1] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.92.

[2] 叢克家.應用硫酸鎂預防及治療子癇[J].中華婦產科雜志，1998，33（2）：125.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999.380.