輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄

陳瑞廷　趙俊峰 梁魁 董建設 孫繼建 龔永明 崔洪泉

【摘 要】目的：探討輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄的臨床應用價值。方法：確診輸尿管狹窄的患者28例。采用輸尿管鏡鈥激光內切開狹窄段，術中留置F5號雙J管2根，術后3個月拔出雙J管，拔管后3～6個月進行超聲、靜脈腎盂造影檢查。結果：手術時間30～50min。28例患者均得到隨訪，隨訪3～24個月，平均14.89個月。25例治愈( 治愈率89%)，患者腎臟積水減輕，輸尿管狹窄段消失；2例好轉；1例無效，腎積水、輸尿管擴張加重。結論：輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄，具有效果好、創傷小、并發癥少、病人痛苦小、恢復快，住院時間短等優點，是一種安全、有效的治療方法。

【關鍵詞】輸尿管狹窄；鈥激光；輸尿管鏡術

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R693.2 【文章編號】1004-7484（2014）03-01089-01

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，過去常采用開放手術治療，不僅創傷大，且術后仍有再發生狹窄的可能。2012年1月至2013 年11月, 我們對28例輸尿管狹窄患者行輸尿管鏡下鈥激光( Ho: YAG 激光)內切開術, 取得滿意療效。 現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男16例，女12例；年齡21～60歲，平均40.25歲。狹窄部位位于左側輸尿管15例，右側13例。狹窄段位于輸尿管上段9例，中段10例，下段9例。輸尿管狹窄長度為0.5～2.0cm，其中1.0cm以內者21例，1.0～1.5cm5例，1.5cm以上者2例。28例經B超、IVU 、MRU、CTU和（或）逆行腎盂造影檢查明確診斷。16例為腎盂或輸尿管結石切開取石術后，6例為多次ESWL治療后，5例為輸尿管鏡碎石術后，1 例為先天性輸尿管狹窄。所有患者狹窄側近端輸尿管均有不同程度擴張和腎盂積水，其中15例為重度積水。患者均有不同程度的患側腰部脹痛癥狀。

1.2 手術方法

手術均采取連續腰硬聯合麻醉，患者取截石位。術區嚴密消毒、鋪巾。自尿道外口置入德國Wolf 8. 0 /9. 8 F 輸尿管硬鏡，沖水擴張狀態下，在F3輸尿管導管或導絲引導下置輸尿管硬鏡入患側輸尿管，緩緩進鏡至輸尿管狹窄處，可見輸尿管管腔狹窄且缺乏彈性，表面蒼白，進鏡明顯受阻。對狹窄部位進行檢查，結合影像學檢查，明確狹窄的部位、長度和原因，觀察管腔有無扭曲，管壁黏膜的色澤、血管紋理情況，決定切割部位。先將F3輸尿管導管或導絲通過狹窄部位，插入0.6mm鈥激光光纖，功率設為0.8～1.0J/頻率10～15Hz，加大灌注壓力，保持視野清晰，直視下切開輸尿管狹窄段。自下而上切割，切割范圍為狹窄段全長，深度為輸尿管壁全層直達輸尿管周圍脂肪，輸尿管鏡可觀察到黃色發亮的脂肪組織，證實切割完全。再將輸尿管鏡通過狹窄段向上，無明顯阻力，停留5min。輸尿管鏡下留置2根導絲，退出輸尿管鏡，在導絲引導下留置2根F5號雙J管3個月。如合并輸尿管結石者用鈥激光碎石，調整功率，光纖直接接觸結石面，將結石擊碎成小顆粒；如合并輸尿管息肉者同法用鈥激光將息肉電灼汽化，并取組織活檢。

1.3 療效標準

治愈：患者癥狀消失，復查Ｂ超及ＩＶＵ示患者腎積水、輸尿管擴張消失或較前改善。好轉：患者癥狀緩解或消失，復查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴張未加重。無效：患者癥狀無改善，復查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴張加重。

2 結果

本組28例輸尿管鏡鈥激光內切開手術治療輸尿管狹窄，手術時間30 ～ 50min，平均41.25min。術后住院時間為3～6d,平均4.25d。術后所有患者均有不同程度的血尿，自行消失。術后均無漏尿及感染等情況。28例患者均得到隨訪，隨訪3～24個月，平均14.89個月。25例治愈( 治愈率89%)，患者腎臟積水減輕，輸尿管狹窄段消失或較治療前增寬；2例好轉，患者癥狀緩解或消失，復查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴張未加重；1例無效，腎積水，輸尿管擴張加重，轉行開放輸尿管狹窄段切除及端端吻合術。

3 討論

泌尿外科疾病中輸尿管狹窄并不少見，常由結石嵌頓、手術損傷、手術后瘢痕形成、炎癥、腫瘤、息肉及先天性等原因所致，造成狹窄段以上尿路不同程度擴張積水，致使患側腎功能不同程度受損。以往多采用開放手術治療，開放手術不僅創傷大，并發癥較多，恢復慢，且術后仍有再發生瘢痕性狹窄的可能。隨著腔內泌尿外科技術和設備的發展，輸尿管鏡下腔內手術已成為治療輸尿管狹窄的首選［1］。輸尿管鏡腔內治療輸尿管狹窄包括輸尿管鏡硬性擴張、電切、冷刀切開、氣囊擴張、鈥激光內切開等治療方法。其中輸尿管鏡下鈥激光內切開術已成為治療輸尿管狹窄的主要方法。Razdan 等對腎盂輸尿管連接處狹窄患者采用輸尿管鏡下鈥激光逆行內切開術治療，手術成功率為83%［2］。

鈥激光工作介質是包含在紅鋁石榴石晶體中的鈥，以脈沖形式發射，瞬時功率可達10kW，其波長為2100nm，特別適合泌尿外科的腔內手術，具有良好的止血、組織凝固、汽化及切割作用，幾乎可以達到無血操作，視野清晰，操作準確。鈥激光熱損傷輕，組織穿透深度＜0.5mm，大部分激光能量可被水吸收，形成的瘢痕少，術后不易復發［3］；鈥激光光纖纖細，適于纖細的輸尿管鏡下操作；且在治療輸尿管狹窄的同時，可同時處理結石、息肉。輸尿管鏡下鈥激光內切開治療輸尿管狹窄國內外均有報道，治愈率達83%-92%［4-11］。

輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄時，操作者必須首先具備熟練的輸尿管鏡運用技術。在F3輸尿管導管或導絲引導下進鏡，并持續沖水給予一定的壓力以保持視野清晰。切割前先將F3輸尿管導管或導絲通過狹窄段以引導正確的切割方向，亦可避免從非切割部位的輸尿管穿出。輸尿管狹窄內切開時，一般選擇后外側處切開，考慮到輸尿管外器官及及髂血管走行。狹窄段切開時沿輸尿管導管或導絲方向自下向上直線切開，待輸尿管鏡能通過后，再改為自上向下切割，切忌環形切開，避免輸尿管內再留存更多瘢痕。切除范圍應為狹窄段全長或略超過狹窄段，其深度為輸尿管壁全層，直達輸尿管周圍脂肪。如合并輸尿管結石或息肉，可用鈥激光同時處理。輸尿管狹窄切開后，我們常規留置2根F5雙J管，以保持切開部輸尿管連續性，有利于粘膜的修復，引流尿液，防止尿外滲，預防再狹窄。2根雙J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，2根管間間隙較大，從而達到有效的管周引流而不是管腔內引流；留置兩重雙J管，不但有機械性擴張狹窄段的作用，而且還有功能性蠕動增強的擴張作用。本組留置2根雙J管3個月，期間需用抗生素抗感染治療，以防感染又致狹窄。

綜上述, 與傳統的開放性手術相比，應用輸尿管鏡鈥激光內切開手術治療輸尿管狹窄具有效果好、創傷小、術中出血量少、手術時間和術后住院時間短、恢復快、并發癥少等優點, 且可同時處理結石、息肉等病變，是目前治療輸尿管狹窄較理想的手術方法，值得推廣。

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