老年急性闌尾炎圍手術期的處理及護理

馮麗榮

【關鍵詞】老年人；急性闌尾炎；圍手術期

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2329-01

老年急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，必須遵循急腹癥的診治規律。急腹癥具有起病急，變化快及一旦延誤診治造成危害等特點。只有早期就診，早期確診，早期治療才能獲得最佳的治療效果。闌尾炎的典型表現眾所周知，但不典型時早期診斷會十分困難。為此需要有臨床經驗。John1報告一組病例，最有經驗外科醫師臨床判斷準確率達97%，而最年輕醫師的臨床判斷準確率僅83%。本組判斷準確率為95%。

1 臨床資料

本組男31例，女9例，年齡60-78歲，平均68歲。腹痛、腹脹32例（80%），惡心、嘔吐、發熱8例（20%），二者兼有26例（65%）、伴發并病23例（57.5%），均為各類慢性疾病。如慢性支氣管炎3例（7.5%），肺心病6例（15%）。冠心病4例（10%），高血壓病6例（15%），心律失常2例（5%），糖尿病2例（5%）。入院后6-8小時手術27例，手術時間1-2小時余。其余13例均行對癥處理后在8-24小時行手術治療。手術的經病理證實化膿性闌尾炎并局限性腹膜炎28例（70%）。闌尾化膿穿孔并彌漫性腹膜炎8例（20%），闌尾膿腫4例（10%），誤診2例（5%），術后有5例傷口感染（12.5%），3例粘連性腸梗阻（7.5%），綜合術后并發癥為20%，無一例死亡。

2 討論

老年人的病理生理特點導致急性闌尾炎的臨床表現不典型、復雜性和嚴重性。

2.1老年腹痛反應輕、反應能力較差、癥狀又常與病理改變不一致。尤其是網狀內皮系統能減退，體內皮質激素水平低。由于老年人腹部肌肉萎縮，皮下脂肪較厚，致使痛、反跳痛、肌緊張不典型。有的病例反應為其它神經系統癥狀。為此，作者建議對有發熱、右下腹壓痛和急性神經系統體征的老年患者，不要忽略急性闌尾炎的可能2.急性闌尾炎早期診斷的重要一環是有無轉移性右下腹痛及右下腹壓痛。

2.2免疫能力低、應激反應差，伴隨疾病多。老年人心肺功能低下，合并癥常掩蓋急腹癥的臨床表現。給診斷、治療帶來困難。使老年急腹癥可在短期內發生急性急劇變化，導致闌尾炎穿孔。John3，報道穿孔率為25%，本組為20%。老年人修復能力差，故易出現傷口感染，愈合不良。

3 加強圍手術期的處理，減少并發癥

3.1老年急性闌尾炎一旦確診，在沒有明顯禁忌癥時，應在積極治療并發病時及時，手術治療4..Ckle5報道 ：60歲以上急診手術死亡率為18.5%，主要為心血管病，而本組術后無一例死亡。

3.2老年急性闌尾炎患者，常伴有多種疾病，在手術前后，此類疾病可誘發并發癥病情加重。若急忙手術，易產生并發癥。迄今為止，闌尾炎的陽性剖腹率為7%-38%6。。其中以青年女性為多。本組有2例（5%）患者因誤診而行手術治療。所以老年急診患者無論有無其它疾病，入院時均應檢查血常規、尿常規、心電圖、胸部平片、尿糖、血糖等。

3.3認真詳細詢問病史，抓住疾病有關的特點排除其它混淆的疾病。認真細致地體格檢查，報陰性體征與問診結果加以綜合分析，短時間內作出正確的判斷。根據第四軍醫大學四京醫院資料統計，被誤診為急性闌尾炎的疾病依次為：右側尿路結石，急性輸尿管炎或膿腫，急性膽囊炎，急性消化性潰瘍穿 孔、卵巢囊腫蒂部扭轉、盆腔炎、腸套疊、卵巢濾泡或黃體破裂，宮外孕破裂，原發性腹膜炎，急性胃腸炎，回盲部腫瘤、腸系膜淋巴結炎、美克樂憩室炎，右側胸膜炎與右基底部肺炎等。

3.4短時間內做術前準備，改善水電解質平衡、酸堿平衡、保護肝腎功能，充分估計術中可能發生意外的變化及危重情況做好安排。

3.5早期手術、具有心電圖異常改變，術中應做到心電監護，以力求密切觀察病情，便于及時處理。力求術中麻醉平穩、操作輕柔。有的病人手術耐受性差，故手術方式適當簡化而有效，不宜任意擴大手術范圍或怎么手術時間。

3.6防止術后傷口感染。據統計：污染切口感染率30%7.本組切口感染率為12.5%，為降低圍手術期傷口感染 ，作者認為術中保護切口，用電刀切開皮膚，皮下組織，減少縫線反應。關腹后用滅滴靈沖洗傷口，術后應用G-桿菌及厭氧菌有效的藥物。闌尾炎手術后切口感染的細菌學研究表明，厭氧菌是主要病原菌8.根據Saha方法9，用滅滴靈直接浸泡傷口殺滅污染傷口的細菌。故以上方法預防切口感染取得了明顯效果。

總之，老年急性闌尾炎圍手術期的治療，應持仔細、謹慎態度，自始至終把握老年病人既往有無器質性疾患。機體代償能力差，對手術的耐受性低，術后并發癥多等特點，宜早期手術治療。手術原則宜簡不易繁，范圍宜小不大。術后綜合 治療，積極治療并存疾病，預防心肺等多器官功能衰竭，以期進一步提高本病治愈率。

參考文獻

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