腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

許喆 黃曉波

【摘 要】腦卒中在我國(guó)是常見病，多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。隨著對(duì)腦卒中診斷、搶救水平的提高，其死亡率已大幅度下降，但致殘率明顯上升，約有75%患者遺留不同程度的殘疾，不僅給患者造成極大的痛苦，也給社會(huì)和家庭帶來極大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作者在腦卒中的治療與預(yù)防中充當(dāng)著重要的角色。康復(fù)護(hù)理的最終目標(biāo)是最大限度地保持病人的整體獨(dú)立生存和發(fā)展能力，提高生活質(zhì)量。對(duì)腦卒中偏癱病人進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高現(xiàn)有功能和最大限度地恢復(fù)其自理能力。通過檢索文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)近幾年國(guó)內(nèi)外腦卒中偏癱病人早期康復(fù)心理、時(shí)機(jī)、體位護(hù)理、運(yùn)動(dòng)功能等研究進(jìn)展進(jìn)行總體概括。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；偏癱；康復(fù)護(hù)理；

【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2359-02

腦血管病是我國(guó)中老年人群的常見病、多發(fā)病，其病程長(zhǎng)，病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率均很高，目前是世界多數(shù)國(guó)家的三大致死疾病之一[1]。腦卒中是由于急性腦動(dòng)脈的破裂或閉塞導(dǎo)致的局部或全腦神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間大于24h或者死亡。近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道和證明早期康復(fù)可以提高腦卒中的療效，減少并發(fā)癥及后遺癥，最大限度地提高患者的日常生活活動(dòng)能力[2]。早期護(hù)理干預(yù)從患者的生理、心理、社會(huì)多方面給予支持，不僅可以改善患者的臨床癥狀，而且還可以改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，從而降低了腦卒中的發(fā)病率，對(duì)家庭和社會(huì)有非常重要的意義[3]。本文就腦卒中偏癱病人早期康復(fù)心理、時(shí)機(jī)、體位、運(yùn)動(dòng)等方面的護(hù)理情況進(jìn)行概括。

1 臨床肢體功能評(píng)定

常用日常生活能力評(píng)定法（Barthel）和肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法（Fugl-Meyer）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定[4]。對(duì)腦卒中病人的功能障礙情況，如運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、語言功能、心理情緒狀況等進(jìn)行全面的觀察和評(píng)估，進(jìn)行ADL 評(píng)定。ADL分級(jí)法：I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；II 級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；III級(jí)：需人幫助，扶拐可走；IV級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；V級(jí)：植物生存狀態(tài)[5]。侯月奴認(rèn)為[6]發(fā)現(xiàn)機(jī)體失去和殘存的功能以及潛在的功能問題，通過綜合功能評(píng)定量表客觀地找出存在的問題，對(duì)功能障礙性質(zhì)與程度的準(zhǔn)確評(píng)定是進(jìn)行正確康復(fù)護(hù)理的必要前提。

2 腦卒中病人早期康復(fù)護(hù)理

2.1早期護(hù)理時(shí)機(jī)

急性腦卒中腦功能的恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后康復(fù)介入越早效果越好。腦卒中康復(fù)在其整個(gè)治療體系中是不可缺少的組成部分，早期康復(fù)可降低腦卒中患者的致殘率，并能提高生活質(zhì)量。急性腦卒中腦功能的恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后康復(fù)介入越早效果越好。在意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展，48h 后即可開始康復(fù)訓(xùn)練治療[7]。一般來說，早期康復(fù)不會(huì)導(dǎo)致病情加重及再發(fā)，但關(guān)鍵在于充分掌握腦卒中早期康復(fù)的條件，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。功能位體位擺放、按摩、體位轉(zhuǎn)換、被動(dòng)活動(dòng)對(duì)血壓無明顯影響，病后就可立刻開始；主動(dòng)活動(dòng)對(duì)血壓和脈搏有一定影響，需待患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)才能開始[8]。

腦卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)被認(rèn)為是早期康復(fù)。缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行，出血性腦卒中患者可在3周后進(jìn)行。在腦卒中發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)腦功恢復(fù)最快，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行。呂鳳美[9]認(rèn)為，偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能可在發(fā)病數(shù)日后即開始恢復(fù)，1個(gè)月～3個(gè)月恢復(fù)速度最快，3個(gè)月～6個(gè)月則開始減慢。對(duì)于缺血

性腦卒中的病人，在其生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、病情不再發(fā)展的前提下，48h后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。腦出血病人一般宜在10d～14d后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。迮建成 等[10]認(rèn)為，腦卒中繼發(fā)出血多在 6 小時(shí)內(nèi)，一般不超 24 小時(shí)，抓住中樞神經(jīng)損傷修復(fù)重建運(yùn)動(dòng)反射的早期可塑性的特點(diǎn)，提倡個(gè)體化訓(xùn)練，隨肌力逐漸提高開始主動(dòng)鍛煉，以提高中樞神經(jīng)緊張度，促進(jìn)休眠大腦軸突突觸，活化重建大腦功能，降低肢體功能障礙，有效控制廢用綜合征的發(fā)生。

2.2心理護(hù)理

腦卒中后由于大腦功能受到損傷導(dǎo)致生活能力下降，會(huì)出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙、厭世等心理障礙[11]，針對(duì)這些心理問題，賴桂蘭 [12]等認(rèn)為，護(hù)士關(guān)心、體貼、理解患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任；掌握患者心理動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，幫助患者端正態(tài)度，以良好心態(tài)去應(yīng)對(duì)各種壓力，改變其不良行為模式，建立起健康行為。樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

葉素惠[13]等認(rèn)為，綜合評(píng)估觀察組患者的心理特點(diǎn)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，積極主動(dòng)地向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，耐心講解腦卒中以及偏癱的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后知識(shí)，及時(shí)解除患者的痛苦。密切觀察患者的心理變化，多與患者交流，盡可能滿足患者的要求，消除患者的焦慮、恐懼和抑郁情緒，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極主動(dòng)地配合康復(fù)訓(xùn)練。

姚福娣 [14]等認(rèn)為心理護(hù)理應(yīng)更為全面細(xì)致：①心理支持：及時(shí)與患者及家屬交流溝通，認(rèn)真傾聽主訴，了解其心理需要，在取得信任與合作的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)、疏導(dǎo)患者，反復(fù)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)患者的信心；②合理安置患者：主動(dòng)介紹住院環(huán)境，安排舒適安靜的病房，盡量安排有相同癥狀的患者在同一病房，使患者之間能夠交流，相互影響，減輕心理壓力；③家庭支持：加強(qiáng)與家屬的溝通，指導(dǎo)他們重視家庭和社會(huì)的支持，尊重、接納患者，對(duì)生活不能自理、情緒不穩(wěn)定的患者，要關(guān)心照顧，使患者感到對(duì)家庭的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

患者入院后經(jīng)過急性期的積極治療后，疾病進(jìn)入康復(fù)期，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于患肢功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低致殘率[15]。由護(hù)士評(píng)估患者肢體功能及生活自理能力，制定康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，按照循序漸進(jìn)，從容易到復(fù)雜的原則進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)療法是根據(jù)病情的不同時(shí)期而進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理。主要包括功能位的擺放、被動(dòng)按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及坐、站、走、生活活動(dòng)訓(xùn)練等[16]。

白新燕[17]等認(rèn)為卒中后由于患側(cè)肢體功能障礙，日常生活活動(dòng)能力降低，健側(cè)肢體的活動(dòng)也會(huì)明顯減少，導(dǎo)致健側(cè)肢體的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度的降低，通過指導(dǎo)健側(cè)肢體的自主活動(dòng)，提高患者的運(yùn)動(dòng)興趣和積極性，有利于維持和提高健側(cè)肢體的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。孫雪娥[18]等認(rèn)為鍛煉的順序可以是：床上運(yùn)動(dòng)、翻身-從側(cè)臥到坐起-坐位運(yùn)動(dòng)、坐位平衡-從坐到站-站立運(yùn)動(dòng)、站立平衡-步行、上下樓梯-上肢及手功能訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中穿插完成常生活能力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行手的技巧性、四肢的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)。鼓勵(lì)患者平時(shí)利用健手或健手帶動(dòng)患手進(jìn)行洗臉、刷牙、吃飯、更衣等，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)生活自理能力。在訓(xùn)練過程中注意病人的安全指導(dǎo)，不可過度運(yùn)動(dòng)，以防扭傷、撕傷肌肉和韌帶，避免造成不必要的損害。同時(shí)要指導(dǎo)家屬積極參與康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練中不斷鼓勵(lì)，肯定患者的成績(jī)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)鍛煉的信心，做到持之以恒[19]。

李莉[20]認(rèn)為，病情穩(wěn)定48h后可做以下練習(xí)：①臥位練習(xí)：兩肢位擺放盡量減少平臥位，多健側(cè)臥位，以增加患側(cè)知覺刺激，并使肢體拉長(zhǎng)，減少痙攣；②被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練擠壓關(guān)節(jié)：由近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③左右翻身運(yùn)動(dòng)：健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)；④上下肢控制能力訓(xùn)練，搭橋訓(xùn)練。待病情穩(wěn)定后進(jìn)行坐起訓(xùn)練、坐位-立位轉(zhuǎn)換、爬行、跪位訓(xùn)練、坐位平衡、重心轉(zhuǎn)移、負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練及適度的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練1～2次，每次45min，共4周。恢復(fù)期還需進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等。坐位康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，開始時(shí)半臥位角度可為上半身抬高20～30°，5 min /次。坐起的時(shí)間以每次增加5～10 min 為運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理直接影響著病人以后的身體功能狀況。

2.4延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理工作貫徹著整體護(hù)理的思想，干預(yù)者針對(duì)患者不同階段的健康問題，通過日常的、直接的、持續(xù)的、動(dòng)態(tài)變化的護(hù)理工作形成與患者及其家庭成員的互動(dòng)關(guān)系，從而促進(jìn)患者功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，逐漸達(dá)到生活自理，不斷提高生活質(zhì)量[21]。患者病情穩(wěn)定或功能恢復(fù)則要回家繼續(xù)治療和康復(fù)，因此為出院后居家康復(fù)的腦卒中患者提供延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)患者具有重要意義[22]。

許繼晗[23]等認(rèn)為腦卒中延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容與患者的殘疾情況、患者及照顧者的需求、干預(yù)人員的專業(yè)水平、研究關(guān)注的方面等因素有關(guān)，主要包括腦卒中功能康復(fù)、并發(fā)癥防治、二級(jí)預(yù)防、家庭保健等。居家延續(xù)性護(hù)理不僅需要評(píng)估患者的恢復(fù)情況、督促患者執(zhí)行醫(yī)囑、提供針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理技能指導(dǎo)和訓(xùn)練、解答其在恢復(fù)期遇到的新問題、督促改變不良的生活方式、建立健康的生活方式、指導(dǎo)家庭環(huán)境的改造和資源利用、心理疏導(dǎo)以及患者病情變化時(shí)給予合理的意見和指導(dǎo)等，還需要關(guān)注照顧者，為其提供照顧知識(shí)和技能，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并在必要時(shí)，為腦卒中家庭聯(lián)系社會(huì)援助。

2.5日常生活訓(xùn)練

進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練目的是訓(xùn)練患者的自理能力， 通過健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，充分調(diào)動(dòng)患肢參與，從而促進(jìn)患肢的功能康復(fù)，避免失用癥[24]。護(hù)理人員在對(duì)老年腦卒中病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)注重病人的需要，從病人的需求入手解決問題，是護(hù)理個(gè)體化及護(hù)理專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)。包括站立、行走、穿衣、用餐、刷牙、洗臉、入廁，鼓勵(lì)患者練習(xí)寫字、翻紙張、翻撲克牌等。姜翠麗[25]主張?jiān)谟?xùn)練中應(yīng)鼓勵(lì)患者用正常的運(yùn)動(dòng)模式來進(jìn)行日常活動(dòng)，盡量減少他人的幫助，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。開始時(shí)的活動(dòng)是被動(dòng)輔助的，隨著個(gè)人運(yùn)動(dòng)功能的改善轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)隨意活動(dòng)，最重要的是康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)展必須保持在患者能力范圍內(nèi)，避免因失敗而受挫[26]。

2.6并發(fā)癥的觀察及預(yù)后

肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩痛、關(guān)節(jié)攣縮等是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥，不僅延緩肢體功能康復(fù)，也影響整體康復(fù)的進(jìn)程。王秀琴[27]認(rèn)為，腦卒中的一些繼發(fā)障礙如肌肉萎縮、足下垂、肩關(guān)節(jié)半脫位等尚未發(fā)生時(shí)，通過早期護(hù)理干預(yù)措施，可有效阻止和降低發(fā)生率。通過早期護(hù)理干預(yù)措施，使患者掌握正確而有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，為患者繼續(xù)康復(fù)、出院社區(qū)康復(fù)打下基礎(chǔ)，使康復(fù)治療貫穿整個(gè)病程，進(jìn)而減少患者的功能障礙，有效地提高了生活質(zhì)量[28]。

安全問題也應(yīng)引起足夠重視。跌倒是指病人非故意的處于膝水平高度以下的狀態(tài)。跌倒是引起老年人群非致命性損傷與外傷性死亡的主要原因。腦卒中會(huì)引起病人平衡能力失調(diào)，頭暈、頭痛等癥狀體征更是加大了跌倒發(fā)生的可能性。有研究顯示，在老年康復(fù)機(jī)構(gòu)跌倒的發(fā)生率每天為1.59%，高于其他醫(yī)療人群[29]，一個(gè)盡職盡責(zé)的陪護(hù)在此就顯得尤為重要。對(duì)腦卒中偏癱病人進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高現(xiàn)有功能和最大限度地恢復(fù)其自理能力做到有評(píng)估、有計(jì)劃、有反饋地教導(dǎo)患者及照顧者相關(guān)的疾病康復(fù)知識(shí)和基本的護(hù)理方法[30]等。

我們?cè)趯?shí)踐中亦體會(huì)到，只有掌握好腦卒中偏癱早期康復(fù)介入的時(shí)機(jī)，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前評(píng)估病人及家屬心理狀態(tài)并進(jìn)行心理護(hù)理，遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，才能使患者得到最有效和最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，而護(hù)理人員通過查閱有關(guān)資料，尋找實(shí)證，即指導(dǎo)臨床實(shí)踐，得到了理論水平和業(yè)務(wù)能力的提高，從而確保整體護(hù)理，是一個(gè)雙贏的實(shí)踐活動(dòng)。將人文關(guān)懷及延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于整個(gè)康復(fù)護(hù)理的活動(dòng)中，通過康復(fù)體位護(hù)理緩解病人的肌肉緊張狀況，避免早期分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，通過早期運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理使病人得到最大限度的恢復(fù)，為病人重返家庭和社會(huì)做好準(zhǔn)備。

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