人人享受衛(wèi)生保健的限制條件

周其仁

“2000年人人健康”，是1977年世界衛(wèi)生大會提出的全球目標。30年過去了，這個目標究竟實現(xiàn)得怎么樣，其間有哪些經(jīng)驗教訓值得中國規(guī)劃未來醫(yī)改時吸取，這是本文的話題。目標問題放到了這個系列評論的結尾來處理，倒不是這個題目不重要，而是作者認為，離開了對現(xiàn)實約束條件的把握，完美動人的目標并不自動等于實際問題的解決。

當世衛(wèi)提出這個目標，即“Healm for All by the year2000”（簡寫HFA/2000，直譯是“2000年人人健康”）的時候，離開承諾要實現(xiàn)的時間還有23年。上文介紹過英國貝弗里奇爵士在二戰(zhàn)歲月里為英國規(guī)劃戰(zhàn)后社保計劃，規(guī)劃的過渡期也是20年。大體到1960年代，英國的確建成了“從搖籃到墳墓”的福利國家（雖然貝氏當年測算的建設成本完全沒譜），而財政不堪負擔、服務質(zhì)量以至遭到民怨，都是后來才浮上臺面的問題。在比較發(fā)達之國。英國模式、德國模式、外加前蘇聯(lián)模式的福利保障一起上了路。再努力一把，從1970年代末到新世紀來臨之前，把社會福利推廣普及到所有發(fā)展中國家，“環(huán)球同此涼熱”，總是有可能的吧？

“HFA/2000”還不完全是根據(jù)發(fā)達福利國家的經(jīng)驗提出來的。我看到的背景介紹說，世衛(wèi)提出這個宏偉目標時，受到過一個發(fā)展中國家經(jīng)驗的啟發(fā)。這個發(fā)展中國家就是中國，就是1970年代中國農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”和農(nóng)民合作醫(yī)療體制。以當時公開宣示的案例看，一個農(nóng)民1年交1元錢，外加很少一點掛號費和藥費，就可以在本村范圍內(nèi)得到最基本的醫(yī)療服務——這樣的醫(yī)療服務網(wǎng)絡覆蓋了5億農(nóng)民，讓世衛(wèi)組織激動一下的理由是充分的。

不過，“人人健康”更多的還是一個遠景式口號。第30屆世界衛(wèi)生大會提出目標的正式表述，其實是“到2000年使世界所有的人民在社會和經(jīng)濟方面達到生活得有成效的那種健康水平”。這個提法也較空泛，所以第二年，世衛(wèi)組織又發(fā)表《阿拉木圖宣言》，提出通過推行“初級衛(wèi)生保健（primaryhealthcare，簡稱PHC）”是實現(xiàn)HFA/2000戰(zhàn)略目標的關鍵措施和基本途徑。

中國政府很快對上述全球目標作出了正式承諾。也許因為世衛(wèi)參考了中國經(jīng)驗，所以時任中國衛(wèi)生部長還特別提出，“我國應在實現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標方面走在全世界前列。”1980年代中，“2000年人人享受衛(wèi)生保健”數(shù)度寫入中國政府報告和長期發(fā)展規(guī)劃。1990年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合頒布了《關于我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》，給出了“初級衛(wèi)生保健”的中國定義和指標：“初級衛(wèi)生保健是指最基本的，人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛(wèi)生保健服務。”并指出，“我國農(nóng)村實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的基本途徑和基本策略是在全體農(nóng)村居民中實施初級衛(wèi)生保健。”1997年，中國《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》還是堅持，“到2000年基本實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健。”

仟僖年終于來臨了。全球?qū)崿F(xiàn)了“人人享有衛(wèi)生保健”嗎？或者退而求其次，至少實現(xiàn)了覆蓋所有人的“初級衛(wèi)生保健”？沒有看到世衛(wèi)這樣說。中國做到了沒有？中國也沒有說。可是2002年，中國政府發(fā)布的《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，又提出：“到2010年使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健。”很明白，“2000年人人享有初級衛(wèi)生保健”的承諾根本就沒有兌現(xiàn)，否則不需要再提2010年。問題是，201 O年也很快就要來到，屆時能不能做到？

我認為對政府未能兌現(xiàn)的承諾要作分析，不能由于沒有做到就再也不提了，好像世界上從來就不存在那回事。這是因為，既定目標沒有實現(xiàn)，里面總有一些經(jīng)驗教訓值得記取。回避現(xiàn)實——哪怕是令人尷尬的現(xiàn)實——就把這點經(jīng)驗教訓也“回避”了，對未來沒有半點好處。個人的看法，2000年中國沒有實現(xiàn)的“人人享有衛(wèi)生保健”，既因為承諾的目標大而無當，更因為對現(xiàn)階段我國推行醫(yī)保的限制條件缺乏清醒的認識。

先談目標的大而無當。本來中國農(nóng)村赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療的做法，財務基礎是農(nóng)民在一個個小集體的范圍內(nèi)，自籌資金并實行一定程度的互濟。所有農(nóng)民和在農(nóng)村生活過的知青都知道，不同地方的農(nóng)村集體之間、甚至同一地方的不同小集體（生產(chǎn)隊和大隊）之間，收入水平和集體福利都存在不小的差別。在這個財務基礎上搞起來的醫(yī)療制度，說“人人享有”也可以，但以為人人享有的福利標準是“整齊劃一的”，不免就是“美麗的誤會”了。其實就連“人人”，也不能完全較真。比較客觀一點，那是一套比較普遍實行的、平均的絕對水準很低、各農(nóng)民小集體之間相對水平差距甚大的醫(yī)療制度。

這樣一個實際經(jīng)驗，究竟怎樣啟發(fā)了世衛(wèi)，以至于他們認為提出“全球HFA/2000”的目標可能做到，我們就不得而知了。但是，當這個出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷的“2000年人人健康”被寫成中文“2000年人人享有衛(wèi)生健康”，再被寫入中國政府文件之后，問題就嚴肅起來：作為一項政府承諾，到時候兌現(xiàn)不了，問誰的責任？中國政府不是聯(lián)合國機構，可以寫下無數(shù)美妙動人的遠景和目標，實際做不到也沒關系，反正繼續(xù)開會、繼續(xù)編文件、繼續(xù)大把花聯(lián)合國經(jīng)費就是了。中國政府要負具體行政責任，公開承諾不能兌現(xiàn)，言而無信，也是開玩笑的事情嗎？

老老實實說，“2010年人人享有衛(wèi)生保健”是根本難以實現(xiàn)的目標。這不但是因為中國人口數(shù)目巨大、地方社會經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，更因為中國處在一個前所未有的轉(zhuǎn)型變革過程之中，以下三大制約條件將長期約束包括醫(yī)療衛(wèi)生方面的政府承諾。

第一個制約條件，是長期被抑制的城市化，在改革開放以后加速爆發(fā)，巨量人口從農(nóng)村流向城市、融入城市，需要相當長的時間才可能形成一個新的社會結構。這是赤腳醫(yī)生的人民公社時代沒有的事情。現(xiàn)在不提別的，單每年春運的規(guī)模—一1億人口上火車，幾億人口坐汽車——哪個國家歷史上見過？這對醫(yī)保有重要影響：按人口屬地原則設計的保障制度，怎么應付巨大規(guī)模的人口流動？民工的醫(yī)保設在貴州、四川、安徽，工作生活卻在北京、廣州、深圳，在外有病，是回老家看，還是看了拿了賬單回去報銷？這些問題，所有德國模式、英國模式都沒有遇到過。那些老牌國家，是在城市化大流動階段早已經(jīng)結束，多數(shù)人進入新的城鄉(xiāng)社會結構，有了“正規(guī)就業(yè)”以后才搞起福利制度來的。“蘇聯(lián)模式”更沒有這個問題，因為那個模式——尤其是其中國版——根本不讓人自由流動。

有專家說。所以中國才要用稅收支付醫(yī)療保障，就是“公費衛(wèi)生保健”。人不分天南地北，走遍天下（國內(nèi)）到哪里看病都免費。當然。只要免費看病做得到、可持續(xù)，什么話也不要說了。問題是做不到。因為這里有第二個制約條件，即財政狀況。近年中國財政收入增長比GDP增速快了許多，不免讓人想入非非。不過，財政收入不論增加得多么快，中國財政還是有赤字，政府還是內(nèi)外舉債——就是說財政開支增長得更快，要花錢的地方更多。以教育為例，“政府教育經(jīng)費占GDP的40%”，也是政府多年承諾要做到的，但是到現(xiàn)在為止，還是沒有做到。個人看法，那個承諾在技術上就難辦，因為政府預算是每年3月兩會決定，但GDP要到年底才知道。所以哪一年GDP增長得快，哪一年政府教育開支的比例反而更低。教育如此，根據(jù)什么說衛(wèi)生醫(yī)療就可能“例外”？

我不反對在政府現(xiàn)有總開支中增加衛(wèi)生經(jīng)費——特別是公共衛(wèi)生經(jīng)費——一的絕對數(shù)和比例。但是有一條，此項增加，一定要以其他項目的減少為前提。就是說，做加法要以做減法為條件。現(xiàn)在的趨勢是。家家做加法，誰也減不動，結果就是政府在國民收入大盤子中的總份額越來越高。這個趨勢不扭轉(zhuǎn)，什么“內(nèi)需驅(qū)動的增長”根本就是無源之水。這一點，應該把各部門專家放到一個房間里，大家吵個明白。講重要性、偉大意義。沒有人不同意。衛(wèi)生重要、教育重要、環(huán)境重要、治安重要、國防更重要——這都沒有問題。問題是，每個都“重要”，錢從何來。水少了加面，面少了加水，把總稅負和政府進項搞得越來越大，非出更大的漏子不可。

這就帶出了最后一個制約條件，公共財政體制的監(jiān)督和政府行政效能。不去說嚴重的貪污腐敗，因為講了也未見有改善。剩下來的公共款項利用，凡是讀過前幾年中國國家審計長報告的，應該都有深刻印象。反正我是沒有在貝弗里奇報告的英國——或者任何被稱為福利國家的其他地方——看到過類似公幣被濫用情況的報告。至于現(xiàn)在政府講排場，辦公場所、公車和一切公款開銷的規(guī)模和水平，就是不看系統(tǒng)資料，人們也有機會在日常生活里略知一二。

這點很重要。因為所有醫(yī)保無論叫哪種模式，總要把錢集中到政府機構管理。要是政府行政效能差，腐敗程度高，寫得再好聽的目標，實際上做起來也一定南轅北轍。這一點，我們既為中國醫(yī)保尚不普及而感到遺憾，但也要為之感到慶幸——否則像“上海社保”那樣的案子豈不更多寧而以“人人享受衛(wèi)生保健”偉大名義集中起來的公共資源，豈不是有更多部分可能落到“近水樓臺先得月”分子的口袋？所以，萬不能以為，建了一個保障賬戶就等于實現(xiàn)了“人人享有衛(wèi)生保健”。

現(xiàn)實條件約束了中國醫(yī)改的可及目標，也約束了實現(xiàn)可及目標的模式選擇和時間規(guī)劃。把天下五花八門的福利方案搬來容易，但要把人家的約束條件也搬來，就沒有那么容易了。天下國家不是一家，政府也不是一家。中國醫(yī)改只能從自己的制約條件出發(fā)，才可能避免再次開出無望兌現(xiàn)的支票。