病例教學法與臨床診療程序接軌的探索

【摘要】醫學專業教材編寫的順序與臨床診療程序不一致，使醫學教學與臨床工作銜接較困難，學生到醫院實習無從做起；另一方面按照教材順序在學生大腦疲倦時才講到重點，很難收到良好的教學效果。為了改變這一被動局面，筆者探索了病例教學法與臨床診療程序接軌，收到了較好的效果。

【關鍵詞】病例教學法臨床診療程序接軌探索

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）07-0241-01 在臨床上，醫生的臨床診療程序大致如下：醫生首先要問病史即臨床表現；之后，通過對病人“視、觸、叩、聽”全面的體格檢查，以便盡可能全面地發現病癥，并對所患是什么病有一個初步想法，可能是患某種病或某幾種病的臨床印象即診斷；其次，為了進一步鑒別診斷可能還要開化驗單，甚至讓病人去做心電圖、或X線透視或其他特殊檢查；最后醫生根據問診、體格檢查、化驗、特殊檢查及結合臨床經驗等方面的結果，提出所患的是什么病診斷及如何治療。

在醫學教學上，目前國內大多數的醫學專業教材是按照器官、系統、學科來劃分章節的，而每一章節又是按照概述、病因、病理、發病機制、臨床表現、診斷、治療、預防的順序編寫的。教材雖然條理清晰，但與臨床銜接較困難。

教學和臨床的不接軌使得學生無所適從：在學校學習時，按照教材順序的臨床表現、診斷、治療等重點內容往往出現在后半節課（上課開始階段是注意力最集中的時間段），精力不濟時去學習重點知識，效果可想而知，即便學生用心學習，由于不能身臨其境，進入臨床工作時仍很茫然；到了臨床實習時，由于臨床診療程序和學校學習時差別太大，很長時間不能適應自己的角色，不知如何接診病人。

為了改變這一被動局面，筆者近幾年試著將病例教學法與臨床診療程序接軌進行了初步探索。

教學法是為完成教學任務而采用的辦法,是教師引導學生掌握知識技能、獲得身心發展而與學生共同活動的方法[1]。病例教學法是一種以病例為基礎的教學方法，通過對實際病例的分析，培養學生綜合素質，引導學生將抽象的理論知識與臨床實踐相結合。病例教學法模擬臨床診療程序，呈現一個真實的、完整的和具有代表性的病例，讓學生猶如身臨其境，思考：如何接診病人？如何分析病人所患的疾病？如何解決問題？

現以中等衛生職業教育“十二五”規劃教材，農村醫學專業使用的，張淑愛主編的《內科學》為例來說，在“肺炎球菌肺炎”這一節內容講解時是這樣做的：

1.首選引入精心挑選的病例，抓住學生的好奇心

呈現病例：女性患者，32歲，發熱、咳痰6天。6天前受涼后發熱，體溫波動于38—40.6℃，痰呈鐵銹色，胸痛。查體：急性發熱病容，體溫39℃，皮膚灼熱，雙肺呼吸音粗糙，右下肺叩診濁音。白細胞18×109/L,中性粒細胞0.92。

2.回顧上面病例的臨床表現并分析（重點）

2.1回想在日常生活中你聽到或感受過的有關受涼后發熱、咳痰、體溫波動于38—40.6℃，可能是怎么了？學生會說可能是感冒？扁桃體炎？氣管炎？肺炎？

2.2 繼續分析：本例病人除了上述癥狀外，還有哪些癥狀支持你的觀點？皮膚灼熱，雙肺呼吸音粗糙，右下肺叩診濁音。學生討論后回答肺炎的可能性大？

2.3病人白細胞18×109/L,中性粒細胞0.92。學生回答有炎癥，應該是肺炎。

2.4是什么樣的肺炎？根據病人痰呈鐵銹色，胸痛等情況，結合上學期的診斷學提示，病人咳痰呈鐵銹色，是什么類型的肺炎？學生討論后回答是肺炎球菌肺炎。

2.5確診依據是什么？血或痰培養出肺炎鏈球菌。

3.本病需要和哪些疾病相鑒別

此時可以適當講解本病需要與肺膿腫、傳染性非典型肺炎、支原體肺炎、金葡菌肺炎等相鑒別。

4.總結概念及相關內容

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的急性肺泡炎癥。好發于青壯年，臨床特征為突發寒戰、高熱、咳嗽、胸痛和血痰等。

一節課（40分鐘）結束，休息十分鐘。第二節課內容如下：

5.疾病明確診斷后，引入治療方案（重點）

5.1病人高熱、咳嗽、胸痛，應采用哪些方法可以緩解或減輕病人的痛苦？學生回答，注意休息、多飲水，降溫及對癥處理。

5.2如何降溫？回答用乙醇擦浴、冰袋冷敷、抗生素控制感染。

5.3抗生素首選哪一類？學生答首選青霉素，如果過敏呢？學生討論后提出用頭孢類或者別的？此時教師可適當點撥講解。

5.4如果選用青霉素，如何應用？療程多長時間？學生討論后回到：皮試陰性后，輕者可肌注，重者可靜脈用藥?？咕幬锏寞煶虨?4天，或熱退后再用3天（重點強調）。

5.5如果病情嚴重并有休克應如何治療（難點）？結合學生討論回答后教師補充總結，在積極抗感染治療基礎上適當擴容、使用血管活性藥物，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，必要時用糖皮質激素治療等。

6.病人以后應避免哪些因素（病因）

學生七嘴八舌：日常生活中要避免淋雨、受寒、過度勞累，要避免吸入有害氣體，要戒煙酒等。

7.小結本次課內容

8.再給一個相似病例，讓學生課后分析、總結，鞏固本次課內容。

醫學病例教學法讓醫學生在學習過程中感受到自己已經在以“準醫生”的角色參與“實際的”病例討論,他們的言行不僅是在學習,也是在模擬診療,他們的成功與失誤不是簡單的對錯,而是與“誤診誤治”相關聯,這也有利于將醫學生的事業責任心和榮譽感融入到早期的醫學教育中[2]。

模擬臨床診療程序的病例教學法有利于培養學生學習興趣,激發學習熱情，活躍課堂氣氛，通過對病例的閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對疾病的認識和理解；同時與臨床診療程序接軌，實習時能讓學生更快適應自己的角色，更順利的接診病人，更好的服務于臨床。通過在醫院實習的學生反饋，模擬臨床診療程序的病例教學法使他們感覺到在醫院工作和在學校學習有很多相似之處，適應自己的角色快，接診病人順理成章，為他們從醫學生到醫生的轉變實現了零跨越。

模擬臨床診療程序的病例教學法還可以發展教師的創新精神和實際解決問題的能力和品質，教師通過病例教學得到的知識是內化了的知識，并且可以在很大程度上整合教育教學中那些“不確定性”的知識，同時也掌握了對教學進行分析和反思的方式，大大縮短了醫學教學情境與實際生活情境的差距。

模擬臨床診療程序的病例教學法需要教師打破教材編寫順序和循規蹈矩的傳統教學模式，要以為學生解決實際問題為基本進行教學設計。打破教材編寫順序對教師的要求很高，需要教師對內容深刻把握以及具備搜集、整合各種病例并將其融入教學的能力[3]。教師必須具有扎實的理論功底和豐富的實踐經驗、較強的組織能力、應變能力和語言表達能力,特別是良好的醫學思維推理能力，另外，病例教學法耗時較多，因而病例選擇要精當，開始時組織病例教學要適度，教師要根據專業、內容、難易程度的不同靈活運用。

參考文獻：

[1]王道俊,王漢瀾. 教育學[M ]. 北京:人民教育出版社, 2002: 183 -185.

[2]賴亞曼,蔣學武.醫學教育中PBL教學法和案例教學法的比較研究[J].西北醫學教育2009.17（3）：424~425.

[3]程晉，姚昕濤，鄒仲敏. 解讀醫學專業課教學中的以人為本[J].衛生職業教育2013.31（7）:70~72.

作者簡介：

馮金梗，女，出生于1969年9月，漢族，主治醫師（講師），大學本科，從事教學工作。