藥事管理學指導下有大毒中藥應用研究許多

賈樹娟 李秀賢 于珊珊 謝明

[摘要]本文旨在結合藥事管理學的方法，更好的發展中臨床藥學，科學的運用有大毒中藥，能更合理更安全地對患者進行藥物治療。方法：收集某三甲醫院有大毒中藥管理和合理應用評價辦法更新前后的門診使用情況和臨床不良反應數據進行統計分析和評價。結果：經過PDCA循環監督和HIS點評系統相結合管理后，同期不良反應數據有明顯下降。結論：在合理的方法學指導下，可以更好地利用有毒中藥來進行臨床治療，并能有效的降低臨床不良反應和建立中藥臨床預警機制。

[關鍵詞]有毒中藥；處方點評系統；ADR；PDCA循環；臨床應用；使用規范；診間系統

[中圖分類號]R285[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）6-0133-02

藥品在醫院的管理和應用，是醫院藥事管理的重要內容之一，也是國家藥品監管的重要內容之一。藥事管理是指在醫療機構內，以為患者服務為中心，以臨床為基礎，以制度規范為手段，以質量管理為重中之重，以促進臨床科學、合理地使用藥品為目的，結合藥品使用、藥學研究、藥學服務的管理工作。

中草藥是我國傳統醫學在臨床應用中的重要組成部分，組方的臨床應用，也是我國傳統醫學的精髓所在。隨著醫學的發展跟中醫藥理論的深化和科學化，我們發現中草藥并不是安全無副作用的，之所以在臨床上中草藥的不良反應表現不甚為明顯，是因為以下兩種原因：第一，優秀的臨床組方中的藥物毒性得到了其他藥物的克制，起到了減毒增效的作用；第二是被臨床的疾病癥狀所掩蓋。毒性反應會造成臟腑組織損傷，從而引發功能障礙，使機體發生病理變化，甚至死亡。[1]如今中藥安全性問題備受矚目，那么如何安全的應用毒性中藥，變毒為藥，積極的發揮治療作用就需要臨床ADR監測的預警機制來保駕護航，就成為了藥事管理學首要解決的任務。有毒中藥在合理運用的前提下是不會發生不良反應的。但是不合理的應用，例如劑量過大，配伍組方不合理，飲片的炮制不當，中藥品種混淆等等，都會造成有毒中藥的不良反應發生。本文對抽樣醫院門診的有大毒飲片使用和管理前后的不良反應發生率進行分析和對比，為臨床有大毒中藥的應用和不良反應的預警提供參考。

1資料與方法

11一般資料

對2011年包含有大毒中藥門診處方發生不良反應的例數和2012年該醫院進行有大毒中藥管理方法改革后的門診處方數量（輕微不良反應由患者復診口述醫生進行記錄和標注，嚴重不良反應由不良反應上報記錄確定的門診處方）。

12判斷標準

均符合國家ADR監測中心制定的《ADR報告和監測管理辦法》 第29條規定的ADR判定標準。符合HIS點評系統的點評標準和限制用量標準。符合2010版藥典規定的有毒中藥毒性分級標準和科屬。藥典2010年版一部已于2010年7月1日開始執行，此版藥典新增的內容較多，其所記載的有毒中藥，按其毒性大小，分為有大毒、有毒、有小毒三個層次。[2]

13分析方法

對無聯合用藥、無合并癥、給藥途徑影響的有大毒中藥發生的不良反應概率進行分析。對經過PDCA循環管理和診間系統管理后，有大毒中藥的不良反應發生率的降低進行探討。

2結果

21病例概況

（1）在2010年的飲片處方中，發生不良反應的飲片處方經不良反應上報10例，由患者復診記錄記載的輕微不良反應46例。

（2）在2010年的飲片處方中，發生不良反應的飲片處方經不良反應上報7例，由患者復診記錄記載的輕微不良反應27例。

22同期不良反應發生的處方量比較

（1）2011年該醫院的中藥飲片處方總量為3876張，含有有毒中藥的處方數為374張，發生不良反應，包括輕微不良反應的處方數56張。

（2）2012年該醫院的中藥飲片處方總量為4598張，含有有毒中藥的處方數為502張，發生不良反應，包括輕微不良反應的處方數34張。

3討論

PDCA循環示意圖

PDCA循環，又叫戴明環，是全面質量管理所應用的科學程序。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do執行）、Check（檢查）和Act（處理）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。在藥事管理學的應用中，在P環節該醫院運用權威的HIS診間系統，有效地控制有毒中藥的用量，防止臨床出現超量和配伍錯誤。同時對中藥飲片的進貨渠道和質檢標準嚴格設定標準。在D環節中嚴格執行質檢標準，防止偽品、混淆品、不符合炮制標準的中藥飲品進入醫院流通環節，嚴格要求藥局調劑質量，不多調、錯調，對于診間系統的有毒中藥計量限制嚴格執行。在C環節，不斷更新系統的數據，保障系統數據的時效性，并且對藥局調劑雙符合制度嚴格把關，符合每張處方；定期檢查有毒飲片的質量情況，出現發霉、蟲蛀等現象及時停用處理。在A環節，果斷處理發生的問題，若無問題發生進入下一循環。通過不良反應發生的比例降低情況來看，PDCA循環和診間系統連用的管理方法后，在飲片處方增加和有大毒飲片用量增加的前提下，該醫院有大毒中藥飲片的應用安全性明顯提高了，在保障療效的前提下更為安全做出了進一步控制，切實的為患者的用藥安全起到了保駕護航的作用。為了更好地為患者提供優質的藥事服務，建議該醫院在上述管理的基礎上結合臨床中藥學的開展，相互佐證，在門診和住院雙管齊下的開展優質的藥事服務。臨床中藥學的主要目的就是指導臨床合理用藥，減少臨床不良反應的發生，防止醫藥資源的浪費，減少病人的痛苦，縮短住院時間，降低患者的經濟負擔。對于有大毒的中藥，我們更應該在臨床醫學跟診斷學的知識基礎之上，綜合合理的應用，掌握各種有大毒中藥的臨床域計量，控制好有效成分的含量，變毒為寶，更好地為廣大患者服務。在此同時，我們也能做好有毒中藥的臨床藥學警戒工作，預防中毒事件的發生，降低臨床醫療事故的發生率。

針對有毒中藥臨床應用筆者提出如下建議：

一是規范有毒重要的加工炮制. 有毒中藥經過炮制能減毒增效，所以規范的炮制是安全用藥的關鍵。例如馬錢子的炮制，馬錢子含有毒成分木鱉堿和馬錢子堿，通過砂燙高溫處理后，上述成分即被破壞或揮發，使之含量降低至安全范圍內。[3]

二是嚴格執行正確的煎服方法。正確的煎服方法有毒中藥的煎服方法很有講究，很多經過先煎、久煎其毒性成分揮發或分解，而有效成分依然保留。如附子在較長時間的浸泡和煎煮過程中，劇毒的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酸烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性，而對其藥理作用并無影響，所以一般入湯劑應先煎30～60min。[4]

三是嚴格限制有毒中藥劑量。有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒。使用時應根據患者的病情、年齡、體質等因素，從劑量、給藥時間上嚴格控制總劑量。在無醫生指導的情況下，不可隨意超量使用。若需長期用藥，必須注意避免蓄積性，中病即止，防止蓄積中毒。

四是合理地進行配伍。通過合理配伍可以降低或消除毒性，如半夏多配伍生姜以制其毒，甘遂、大戟、芫花常配甘溫的大棗降低毒性。若配伍不合理也可能增加不良反應，如應用黎蘆時加入細辛或木香則增加毒性。[5]

五是臨床辨證應準確. “良醫用藥雖峻猛亦可活人，庸醫用藥雖溫補亦可殺人。”如吳茱英適用于里寒證，若用于熱證或陰虛火旺之證則能助火傷陰。體弱多病者，不宜投作用強烈的有毒之品，經期婦女不宜用攻下破血之峻烈之品。

六是選擇適當得中藥劑型。臨床上可視病情的輕重緩急，改湯劑為丸、散劑，以緩和某些毒性反應，達到去毒減毒的目的。

七是合理得當的應用，力求“以毒攻毒”。 有毒中藥藥性峻猛強烈，功專效捷，力挽沉病，攻克頑疾，運用得當，可獲奇效。

參考文獻：

[1]張廷模臨床中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：63.

[2]國家藥典委員會中華人民共和國藥典2010年版（一部）.北京：中國醫藥科技出版社，2010

[3]葉定江中藥炮制學[M].上海：上海科技出版社，2008：76

[4]高學敏中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：238，384

[5]韋艷玲試論有毒中藥的合理使用[J].臨床合理用藥，2012，5（1C）：35-36

[作者簡介]許多（1986—），男，遼寧沈陽人，碩士，遼寧中醫藥大學，藥師。研究方向：中藥藥事管理。