我國異地就醫結算的實踐探索及分析

陳曼莉 楊革生 王慧

[摘 要] 異地就醫結算成為我國“十二五”醫改規劃的工作內容之一，多個地區已進行了異地就醫結算的探索。醫療保險信息系統分散管理、信息系統目錄代碼非標準化、異地就醫的管理難度大成為異地就醫結算的主要障礙。為此，筆者提出由國家建立全國統一的信息平臺、制定代碼標準，提高統籌層次等建議。

[關鍵詞] 醫療保險；異地就醫結算；信息化

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）19- 0104- 02

異地就醫目前是老百姓關注的醫保熱點問題之一。在經濟發展、人口流動增多的背景下，參保人不在本統籌地區醫療機構就診的數量大大增加，據統計，我國異地就醫住院人數約占參保住院總人數的5%，在異地發生住院醫療費用約占醫療總費用的12%[1]。傳統異地就醫結算采取由參保人先墊付后報銷的方式，使得異地就醫人員醫療負擔重、耗時耗力，意見很大。解決異地就醫結算難題已經成為“十二五”醫改規劃的工作內容。縱觀我國各地區，異地就醫結算也已經成為地方醫保工作中矛盾最突出的方面之一，已經有多個地區共同探索制定了異地就醫結算的辦法，提供了一些經驗借鑒。

1 我國各地區在異地就醫方面的探索

異地就醫結算難題產生的根源是我國統籌層次過低，我國近幾年大力提高統籌層次，由以前的縣級統籌逐漸向市級統籌發展。2005年，湖南省、福建省基本實現了省內異地就醫實時結算，目前大部分省份已經開始探索建立信息平臺實現省內就醫實時結算。

探索省際之間的異地就醫結算案例也逐漸增多，如長三角16城市的異地聯網結算，海南省與4省1市簽訂的異地就醫協議，泛珠三角區域3省6城市的異地就醫合作協議。這些探索為我國“十二五”醫療方案目標的實現奠定了基礎。

1.1 長三角16城市異地就醫聯網結算

長三角地區是國內較早探索異地就醫聯網結算的區域，實行異地就醫聯網結算的16個核心城市包括上海市、江蘇的8個市以及浙江的7個市，區域內各城市之間經濟社會聯系緊密，人口流動大。2009年，江蘇、上海、浙江、安徽三省一市人力資源社會保障部門聯合出臺《長三角地區醫療保險經辦管理服務合作協議》，開始了醫療保險異地就醫聯網結算的探索[2]。

16城市的異地就醫對象主要是異地安置人員和駐外工作人員，此外，部分中小城市由于醫療技術水平難以施治的原因，將轉診至大城市醫院的患者也納入到異地就醫的范圍內。

16城市之間的異地就醫費用可在就醫地結算。一種結算方式是“一卡通”實時結算。在三省（直轄市）內各城市之間，可以依托已經覆蓋全省（直轄市）的異地就醫結算中間平臺，建立城市之間網絡互相連通。參保人員可以在異地醫院持參保地的社會保障卡直接就醫，實時按照參保地醫保報銷政策結算費用，無需患者墊付任何醫療費用。另一種結算方式是在就醫地的窗口憑票報銷。江浙兩省城市與上海市之間主要采取這種形式。城市之間設立點對點聯網，互設委托代理窗口，異地就醫人員就醫后發生醫療費用，直接憑醫療費用明細、單據到就醫地的醫療保險經辦機構委托代理窗口辦理結算手續。

長三角16個城市異地就醫管理探索方便了參保人員，免去了參保人員兩地奔波、墊付費用的困擾，緩解了異地就醫的矛盾。據《2010年度長三角醫療保險異地就醫結算工作報告》統計，截至2010年末，16個城市累計為6.75萬人次辦理異地就醫結算，共計受理醫療費用1.28億元，支付醫保基金9 102萬元[3]。

1.2 海南省異地就醫合作探索

2009年，海南省發現異地就醫難題成為建立海南國際旅游島戰略的障礙之一，阻礙了很多外地人員的開發愿望。為此，海南省醫療保險部門主動與各地聯系，建立省際異地就醫管理協作。從2009年開始，海南省與黑龍江、山西、廣東、貴州、內蒙古、廣西、甘肅、天津等省市區建立了異地就醫結算協議。借助海南省和外地合作開發的省際異地就醫結算系統平臺，摸索出3種異地結算的模式。

一是就醫地結算模式，這是最能讓異地就醫人員享受到就醫實時結算的運行模式。是指開發參保地結算模塊，采用就醫地的診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務設施標準，按參保地醫保待遇標準，系統自動審核、結算，參保人在定點醫院即時結算。海南省和廣州市的合作就采取這種模式，在廣州的醫療保險信息系統里專門嵌入海南的結算模塊，同時將海南的系統改造，使得從廣州醫療保險部門可以查詢前來就醫的海南患者信息，并按照海南的醫保政策跟患者即時結算。

二是參保地結算模式。將異地就醫的信息傳回參保地，參保地醫療保險機構按照標準審核、結算，定點醫療機構根據結算結果與參保人直接結算。

三是點對點結算模式。參保地醫療保險機構和異地醫療機構之間簽訂協議，參保人員向參保地醫療機構提出的申請通過后，醫療保險機構把參保人的信息輸入專為醫院開發的系統，醫院在系統中查到患者的信息后，按照參保地的規定結算費用。海南省醫療保險局與廣東湛江的3家醫院實行的是點對點結算模式，但這種模式給醫療機構的壓力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角區域3省及6市的異地就醫合作框架協議，以期在更大范圍內實現異地就醫。

2 異地就醫即時結算實施難點分析

長三角16城市和泛珠三角地區的探索，是我國近年典型的跨省異地就醫結算探索，其思路是希望能夠通過信息化平臺實現異地就醫人員醫療費用的即時結算，但在實際工作中，面臨著很多實施障礙。

（1）醫療保險信息系統分散管理。我國建立社會醫療保險體系初期就存在著統籌層次過低的問題，目前在逐漸提高統籌層次的過程中，整合信息網絡成為最難逾越的障礙。每一個統籌地區范圍內的信息聯絡完備，醫療保險機構與各定點醫療機構實時連接。但醫療保險信息系統相對封閉，僅與屬地內的醫療機構聯網，導致醫療機構僅在接受本地參保患者時才能發揮作用。從定點醫院的角度看，如果接受異地就醫的病人，醫院需要新建與異地醫療保險信息系統連接的平臺，醫院需要重新熟悉外地的目錄、報銷政策，實現在醫療機構的實時報銷，操作難度很大。

（2）信息系統目錄代碼非標準化，導致各地信息系統難以對接。海南省參保人在廣州市就診能實現即時結算，得益于兩地醫療保險機構共同開發了能夠嵌入到廣州醫療保險系統中的海南省結算模塊，這個結算模塊的主要作用是可以直接從廣州定點醫院查詢已經備案的海南患者的信息，并能根據海南省醫療保險政策直接結算，相當于在廣州市醫療保險系統中另開了一個小的區域，其代碼、目錄、費用計算都是獨立運行的。如果多地需要同時與廣州建立這種信息系統即時結算，則本地的系統無法負擔多個獨立運行的結算模塊。因此，在信息系統整合中，最大的障礙是各地目錄代碼的非標準化，阻礙不同系統之間的順利對接。

（3）異地就醫行為的管理難度大，基金負擔重。各地醫療保險統籌基金的運行壓力都比較大，對異地就醫的監管和費用控制非常困難。異地就醫多發生在比參保地醫療資源發達的地區，其物價水平與醫療技術水平較高，缺乏參保地的監督管理，道德損害、過度醫療發生的概率大。異地就醫人員在就醫地不受醫保機構控制的醫療行為，也給就醫地的衛生資源利用帶來一定程度的負面影響。就醫地醫療保險機構人手有限，幫助參保地監管異地就醫人員的行為，有心無力，難以實現。

3 對我國異地就醫結算的建議

在我國異地就醫管理問題中，最根本的解決途徑是提高統籌層次，但目前不具備建立全國統一醫療保險制度的條件，各地社會經濟發展差異巨大，醫療資源、保險政策千差萬別，最佳路徑是在現有的狀況下加強各地的協作，從技術方面掃除異地就醫實時結算的障礙。

（1）國家建立全國統一的信息平臺，制定代碼標準。由城市相互之間協議共同開發異地就醫信息交換平臺，意味著將來每一個城市的醫保信息管理系統會嵌入其他多個城市的管理模塊，就醫地的系統難以承擔多個模塊嵌入負荷，對不同的城市重復開發程序也是缺乏效率的，需要有統一的信息平臺，任何統籌地區的信息系統在信息代碼、標準上是統一的，可以方便地與另一個城市對接。建立全國統一信息平臺的工作只能由國家承擔。需要國家建立一個異地就醫平臺，各省的醫療保險信息系統可以統一連接到這個信息平臺上，實行省際之間異地就醫的信息交換。同時系統聯網中難度最大的醫保“三個目錄”代碼標準化問題，也需要國家就醫療保險藥品分類與代碼編制行業標準，便于各地系統在信息平臺交換時，能夠相互讀取信息。

（2）扎實提高基本醫療保險統籌層次。無論如何，統籌層次的提高是解決異地就醫一勞永逸、效果最好的途徑。盡管很難建立統一的醫療保險制度，但可以在現有基礎上略有提高。有人統計，從縣級統籌提高至市級統籌，異地就醫量減少80%[4]。縣級醫院服務能力有限，地域范圍太狹窄，一個縣域范圍內的醫療問題不可能完全由二級醫院及以下級別醫院解決，必然會出現大量的轉診和異地安置問題，將統籌層次提高到市級以后，地市級三級醫院的服務能力足夠滿足市內醫療需求，在現階段市級統籌也是可行的方案。因此，扎實做好市級統籌，建設好市級醫療保險信息網絡，是將來建立全國通用信息平臺的基礎。

（3）提高異地就醫管理服務能力，加強對醫療服務的監管。在目前很多地區的探索中，異地就醫管理服務多依賴異地醫療保險機構人員，增加了他們的額外工作量，事務處理需要由兩地協商銜接，工作量大，工作效率低，需要在今后的異地就醫管理工作中改進。在優化醫療保險現有人員配置的基礎上，適當增加從事異地就醫管理的人員。在異地就醫管理服務上，一方面需要加強宣傳，提高知曉率，使異地就醫人員減少奔波。提高報銷信息的公開性，盡量在報銷過程中減少核算錯誤。另一方面，加強對異地就醫醫療行為的監管，選擇信譽良好的異地就醫定點醫療機構，嚴格醫療費用審核[5]。

（4）加快異地就醫配套規定政策的制定。異地就醫的實時結算不可避免會出現不同協作城市醫療保險基金的墊付、清算、給付等活動。例如海南省與廣州合作時，海南每年預撥50萬元周轉金到廣州的財政賬戶上。但是現有的醫療保險基金管理規定中尚沒有異地資金墊付、清算的規定，大筆的資金在不同地區醫療保險管理機構之間流動，雖然是為了方便異地就醫人群，但仍有違規使用基金的嫌疑。為此，在加快推進異地就醫即時結算工作時，需要與時俱進，醫保、財政、審計、衛生等部門盡快制定相關規定與政策，跟上醫改的步伐，為異地就醫順利開展保駕護航。

“十二五”醫改目標中指出，到2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算[6]。我國通過此類探索已有了一定經驗，需要得到頂層的政策支持與技術支持，盡快實現異地就醫即時結算。

主要參考文獻

[1]王虎峰.全民醫保制度下異地就醫管理服務研究——歐盟跨國就醫管理經驗借鑒[J].中共中央黨校學報，2008，12（6）：77-82.

[2]趙鵬.長三角異地就醫合作路徑與成效[J].中國醫療保險，2011（4）：17-18.

[3]張苗.異地醫療合作新局[J].中國社會保障，2013（1）：74-76.

[4]陳仰東.化解異地就醫問題的科學對策[J].中國醫療保險，2011（4）：26-28.

[5]王健，周綠林.異地就醫管理理論與政策研究[J].中國衛生事業管理，2009（12）：802-804.