臨床檢驗綜述

陳漢東

【摘要】 隨著我國醫學基礎學科和邊緣學科及科學技術日新月異的發展變化，醫學檢驗的作用日益突顯出來，臨床檢驗工作在現代醫學中的作用越來越重要，它對疾病的診斷、治療及預后的判斷都有十分重要的意義。而臨床檢驗工作中的質量要求又是檢驗工作的核心，是直接反映臨床檢驗工作的重要指標之一。

【關鍵詞】 檢驗醫學；臨床檢驗；質量控制

【中圖分類號】R37

【文獻標識碼】B

【文章編號】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00035 - 03

臨床檢驗是將病人的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等標本，通過目視觀察、物理、化學、儀器或分子生物學方法檢測，并強調對檢驗全過程（分析前、分析中、分析后）采取嚴密質量管理措施以確保檢驗質量；從而為臨床、為病人提供有價值的實驗資料。臨床檢驗是一門多學科互相滲透、交叉融合的綜合性應用學科，涉及化學、物理學、生物學、生物化學、免疫學、微生物學、生理學、病理學、遺傳學、分子生物學、統計學和多門臨床醫學等學科。

一、臨床檢驗前階段

1.嚴格做好查對制度，采血試管的標簽上要填寫清楚患者室科、姓名、住院號、床號，與申請單一致。根據不同檢驗項目，將標本注入不同的試管內。

2.血液標本采集時的注意事項：靜脈采血應取坐位，使用止血帶的時間不得超過1min，穿刺成功立即松開止血帶，血液抽出后要沿著管壁慢慢注入到抗凝管或干凈試管中。按檢驗項目加入特別規定的抗凝劑，如凝血酶原時間測定應加入3.8%枸櫞酸鈉，血常規標本中加入乙二胺四乙酸二鈉抗凝。血液標本中抗凝劑比例要適當，如血沉標本按1：4抗凝。標本采集后放置時間不要超過2h；采集標本時要檢查醫囑用藥情況，如靜脈用葡萄糖、氯化鉀或口服藥物等。

3.尿液標本留取時的注意事項：護理人員應指導住院患者正確留取尿液，容器應清潔干燥，避免經血、白帶、精液、糞便等混入；標本應新鮮，以晨尿為宜，如放置時間過長，尿酮體中的乙酰乙酸易揮發，還應避光。尿培養標本應清潔外陰，無菌操作，留取中段尿或無菌穿刺膀胱留取尿液。

4.大便標本采集標本要求新鮮取有膿血或黏液部分，盡快送檢，做潛血試驗，應告訴患者3d內素食。禁服含鐵藥物和禁食含鐵蔬菜等避免鼻血、牙齦出血、經血的影響；做細菌培養的標本應用無菌操作收集。

5.體液及分泌物標本留取時的質量控制：腦脊液標本采集后要立即送檢，一般不能超過1h，因時間過長細胞易破壞或沉淀、糖分解、細胞溶解。痰標本收集時間應向患者說明檢驗目的和收集標本方法，痰液的一般檢查應收集新鮮痰留取標本前用清水漱口3次之后用力咳出。咳痰較困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方以誘發咳痰。

由于工作性質的不同，臨床醫護人員對檢驗工作影響因素不甚了解，在主觀上沒有引起重視，這是檢驗質量中最薄弱的環節。為了加強檢驗質量控制，筆者認為應定期與臨床科室聯系舉辦業務講座，通過講座使醫護人員對檢驗技術有更深的了解。如各項指標的誤差范圍、誤差來源、標本的正確采集等，完善各項規章制度，強化質量管理，重視檢驗質控實驗室外部各環節的質量管理，達到預防和控制檢驗誤差的目的。

二、臨床檢驗過程

1.維護儀器：良好儀器是確保檢驗的關鍵，所以必須經強化儀器的維護。檢驗儀器維護要按規定做好日保養、周保養、月保養以及季保養，使儀器始終處于良好的工作狀態。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養記錄，從而有利于儀器發生故障時方便查詢。

2.準備試劑：檢驗項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發；對平時不經常使用的試劑，要觀察其穩定性；對不符合檢驗要求的試劑，要及時更換。

3.分析過程中質量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎的工作，一定要建立和完善客觀全面的質量管理體系，從而使檢驗分析的全過程都處于規范受控的狀態，這樣才能使檢驗結果客觀、準確、及時。一是要確保儀器應處于正常工作狀態，做好室內、時間質控，一旦出現失控情況，必須要有失控的調查記錄及改正措施。二是規范保存原始記錄，要重視原始數據的法律效力，各項檢驗結果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結果的記載，也是最直接反映檢測過程的數據資料。三是所有檢驗項目都應具有標準操作程序，此操作程序應該具備可操作性以及規范性、有效性

4.認真審核測定結果：目前的醫學檢驗越來越系統化，越來越自動化，所以檢驗人員之間的配合也越來越多。無論是患者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作檢驗結果、發送檢驗報告單以及結果信息反饋等各個環節都是一套環一套，上述各個環節都有可能出現瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結果，以便第一時間發現問題和錯誤，并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結果的分析比較，有效分析各參數之間關系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要深入臨床一線，了解患者病情以及標本采集的具體情況，從而真正保證檢測結果的合理、準確和有效。

5.建立報告單簽收制度：建立健全嚴格的報告單簽收制度，所有的檢驗報告單都應該由專人負責統一送達。檢驗科也要根據自身的實際情況，對檢驗報告單的室內保存時間、保存方法作出明確具體的規定，以便復查和核對。

6.做好結果分析和解釋：一旦出現檢驗結果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗人員應及時和臨床醫生進行溝通，找準癥結，摸清情況。隨著醫療知識的普及，很多患者都希望知道自己病情和原因，所以會經常性讓檢驗人員對自己的檢驗結果作出有關解釋，檢驗人員應當有針對性地根據檢驗結果對病情進行客觀全面地分析，這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業務能力和專業知識。

三、臨床檢驗后

臨床檢驗結果的可靠性直接影響醫療質量。因此要保證檢驗結果可靠，必須實行全面的質量控制，即醫學檢驗的質量保證。

檢驗后階段又稱分析后期，指的是檢驗后所有過程，包括對結果的審核、規范格式和解釋、授權發布、結果報告、結果傳遞、檢驗后標本的保存。根據我國生物安全的管理要求，還包括實驗室產生的醫療廢棄物的處理。

1.加強檢驗結果審核，保證檢驗結果的有效性

檢驗結果核查的基本內容主要包括目前條碼系統不是很完善，不要過分的依賴。該批檢驗結果發放前，應評價檢驗結果與患者有關信息的符合性。當出現疑問時，檢查檢測系統是否完整有效，儀器是否正常，人員有無更換。經審核后，決定發放結果，操作者與核查者雙簽字。

另外，實驗室選用的項目及檢驗方法時，應考慮技術是否成熟；方法是否可靠；臨床應用價值是否正確。檢驗項目有針對性，防止“過度檢查”“漏檢”的同時，實驗室有責任建議或幫助選擇。選擇適當的控制品，定期校對。選擇適合本實驗室的室內質控規則。

2.重視檢驗后標本的儲存

檢驗后標本儲存的目的是為了必要的復查。臨床實驗室對檢驗后標本儲存時間和方法作出規定，常規標本4c保存一周，特殊的標本3月-6月冷凍保存。廢棄物按《醫療衛生機構廢物管理辦法》進行就地高壓無害處理。

3.注意投訴調查與反饋

反饋檢驗結果在臨床上的應用信息，及時發現實驗室內無法解釋的異常實驗結果，即量值溯源的問題。質評人員通過定期的深入臨床，收集并審閱相關資料，查找與臨床不符或可疑的檢驗結果，并聽取臨床對檢驗結果可靠性的評價，解釋醫生疑問，將臨床對實驗建議及時反饋檢驗科內部，制定應對策略，提出糾正措施。通過外部質量評審來改進內部質量體系，同時加強了檢驗質量綜合管理。

為了確保檢驗后階段的質量控制順利進行，根據需要，審核簽發8小時之內的病房報告單，包括生化、免疫、PCR、臨檢（細菌）除外。根據生物安全管理的需要，化驗單在清潔區打印，減輕了各專業組的工作強度。分析后質評崗位的設置是檢驗科主動跟蹤自身結果數據質量的重要舉措，不僅有助于聯系臨床，溝通相互信息，緩解和解決與臨床的一些不必要的誤會和矛盾，更有助于在質評中發現并解決自身質量問題，為臨床患者提供更優質的服務，這是目前符合我國檢驗醫學發展的有效補充，否則檢驗只能停留于各種項目的操作，游離于臨床醫學之外。

四、檢驗醫學發展需要解決的問題

標準化和規范化

1.管理。在全球一體化的背景下，中國檢驗醫學必須加速前進的步伐。申子瑜主任說，最重要的是加強管理和發展技術，管理要實現標準化和規范化。歐美等發達國家為此制定了相關法律和指導原則。我國臨床實驗室管理辦法目前正加緊制定。

2.從檢驗角度講，我國臨床檢驗的準確性溯源長期以來一直未能得到解決，使用同類試劑出現不同的檢驗結果也就可以理解了。這也是各醫院化驗結果互不認可的重要原因之一。現在國際上很強調量值溯源，為試劑和檢驗結果制定統一標準，應該是未來的一個發展趨勢。

3.員分工問題。我國檢驗人員的工作職能沒有明確劃分，技術員、本科生、碩士生和博士生從事同樣的工作，沒有體現出不同的價值，更不利于學科的發展。發達國家醫學臨床檢驗有嚴格的分工，有人專做實驗，有人專做質量控制，有人專寫報告與臨床醫生溝通等，這是值得我們借鑒的。

4.獨立實驗室也是一個重要的發展趨勢。目前我國不同層次l檢驗地帶網l的醫療機構提供的臨床檢驗服務不在一個層面上。除少數大醫院設備等硬件上可與國外相比，大部分縣鄉級醫院不但設施很差，人員素質等軟件差距就更大了。建立獨立實驗室不失為一條節省資金、保證質量的途徑，有利于國家現有醫療資源的補充。

5.技術。目前檢驗設備正向大型化和小型化兩個方向發展，一方面自動化、高通量大設備不斷更新，另一方面床邊化驗設備和快捷診斷試劑也快速發展。自動化和分子生物學是檢驗醫學未來發展的兩個亮點，為臨床個體化診斷和個性化治療奠定了基礎。

五、結語

檢驗醫學對臨床科室的服務將是我們工作中的重要環節，準確的檢驗結果離不開臨床科室的支持與理解，而加強與臨床的溝通與交流對話，主動與臨床聯系是必不可少的步驟。醫學模式的轉變使檢驗科的工作定位和觀念發生了變化，要求實驗室的工作更加密切地結合臨床，不斷地與臨床醫護人員進行學術交流和信息溝通，把有限的實驗數據變為高效的診斷信息，更多，更直接地參與臨床的診斷和治療。

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