再造“醫生”

學者楊念群先生在《再造“病人”》一書中曾經引用了晚清小說《醫界鏡》中的一段話：“現今醫界壞極，可靠的人，竟自不多，而病家請醫，又全是外行，以耳為目，不問其人之實學如何，治效若何，只要聽得名氣響的，便請他施治。及至服他的方子，無效，不怪醫者之貽誤，反說已病至難醫。”

這是小說家借人物之口對當時醫界亂象的評價，其中可玩味之處頗多。晚清是舊秩序崩塌和新秩序萌芽的時代，醫界自不能外。一些蒙事兒的庸醫趁亂而起，庸醫誤人，家屬卻不怪他們，反倒自責；反觀當下，患者及家屬一旦有所不滿，無論責任應如何認定，往往遷怒于醫院和醫生，醫患糾紛不絕。

這形成了一個鮮明的對照。凡事皆有因果。從醫生作為一種職業的本質屬性，以及醫生在不同的社會經濟安排中的位置等角度加以探究，可以窺見一些這種劇烈轉變發生的原因。這樣的發現也可以為醫療領域的改革提供參考。

理解醫生：權力的視角

哲學家培根說，知識就是權力（Knowledge is power）。我們都習慣了“知識就是力量”這一約定俗成的翻譯方式，要以另一種方式接受這個著名的論斷并不容易；然而，理解知識與權力的對應關系，醫學提供了一個最鮮活生動的例證。

人吃五谷雜糧，沒有不生病的。如蘇珊·桑塔格所言，“疾病是生命的陰面，是一重更麻煩的公民身份。”疾病的盡頭是死亡，恐懼死亡是人的本能。在“疾病王國”中，醫生便是國王。對病人而言，醫生不但是主宰，也是希望；醫生不但提供技術性的幫助，還承載著道德性的含義。

每個人在就醫的過程中都可以直接地體會到知識是如何轉化為權力的。在醫生面前，每個人都要放下日常生活中的羞恥感，讓身體回歸到一堆器官的組合的本質。這種權力關系在外科手術進行的時刻最尖銳地凸顯出來，病人允許醫生將自己的身體切開，生死全憑他決定。

另一方面，自古（無論中外）宗教與醫學形影不離，古人將疾病視為上天的懲罰，那么治療疾病就暗示著與上天溝通的能力。在這種想象中，對身體奧秘的通曉意味著對宇宙奧秘的通曉，進而，對身體的拯救與對精神的拯救便被視為不可分割的事。醫生于是被視為一個神圣的職業。這種意象一直延伸到現代，魯迅從“學醫”到“從文”的轉換以及在這二者（救治身體與改變精神）之間建立起的聯系，都表明醫學知識在知識體系中的特殊性和醫生在所有行業中的特殊性。

在中國傳統醫學中，醫生對病人的支配權力不像當代這么大。在向現代化轉型的過程中，醫生的角色發生了深刻變化。

中醫的基本診斷方式“望聞問切”，其中“問”是指詢問病人的癥狀。老話說，“久病成醫”，病人的主觀感受和判斷在整個診治過程中占據一席之地，病人對自己的治療有一定的發言權。挪用時髦的政治學話語，可以說，中醫診治是比較“民主化”的。隨著西醫的侵入和普及，醫生的“獨裁”隨著醫院的出現而出現。

醫生與病人之間高度不對等的權力關系，意味著醫生這個行業要具有獨特的職業道德，即所謂“醫者父母心”。醫生應以如父母對子女般的責任心對待病人；相應地，全社會給醫生以高度的尊重作為回報。

以前中國沒有醫院，醫生要么坐堂，要么出診，治療的空間是家庭。醫院在西醫傳入之后才出現，中國的醫院脫胎于近代傳教士建立的教堂。按?？碌恼f法，醫院和學校、軍隊、監獄等一樣，是規訓（discipline）的重要場所，在醫院中，醫生對病人的絕對權威得以確立和維持。

醫生權威的背后其實是理性的權威。在今天的醫院里，不僅病人對診治沒有發言權，醫生的發言權其實也是有限的，真正的權威是各種冷冰冰的醫學儀器。正如李敖所嘲笑的，現在的醫生，一旦停電就不會看病了。

醫德與醫生的經濟生活

醫生與病人之間高度不對等的權力關系，意味著醫生這個行業要具有獨特的職業道德，即所謂“醫者父母心”。醫生應以如父母對子女般的責任心對待病人；相應地，全社會給醫生以高度的尊重作為回報。這是良好的醫患關系的基礎。

醫德的存在需要一定的經濟形式作為土壤。既然是一個職業，作為個人的醫生就要靠行醫養家糊口；作為一個行業，醫生的存在有賴于大的社會經濟背景。建國前后，全國大部分的醫生集中于浙江和廣東，因為絕大多數地區太窮了，以至于沒有足夠的社會剩余來養活醫生這個行業。

傳統社會里醫生行醫大體有兩種辦法：一是出診，病人家庭要雇轎子把醫生接來，在醫生看病開方后備酒飯款待，然后送一個紅包，數目視家庭情況而定；另一種是坐診，病人上門請醫生看病開方，然后自覺地放一個紅包在桌上，同樣數目不限。

付診費，而不是明碼實價地購買醫療服務，這就把經濟關系用一層溫情脈脈的面紗包裹了起來。義診也是很多醫生行醫生涯的一部分。據說，坐堂行醫起源于醫圣張仲景，他在任長沙太守期間，每逢初一和十五就坐在衙門大堂上，免費給窮苦百姓看病。

于是，傳統的行醫制度就在一定的社會經濟發展條件下讓盡可能多的人看得起病，不至于因為貧窮而求醫無門。這樣，醫生整體上就贏得了社會的尊敬。這是典型的波蘭尼式的“嵌入”式經濟活動，即經濟行為服從人的社會性，而不是相反；它與道德是相輔相成的，而不是敵對的。

并且，傳統醫療領域下，“醫藥分離”，醫生只負責看病開方，病人拿到藥方再去藥房抓藥，醫生的收入與賣藥無關。魯迅在《<吶喊>自序》中簡略地回顧了其父生病期間的往事，提到了3個關鍵點，質鋪（當鋪）、藥店、開方的醫生。前兩者是商業化的機構，“從小康人家而墜入困頓”主要是它們造成的，尤其是作為金融機構的當鋪，從魯迅的筆下可以感覺到他的怨氣（“從一倍高的柜臺外送上衣服或首飾去，在侮蔑里接了錢”）；而對醫生，魯迅的抱怨只是“所用的藥引也奇特”。

在這種醫療模式下，醫生的收入相對而言仍是高的，當然這是理所應當的，一個受人尊重的職業需要相對體面的生活與之相稱。甚至在上世紀70年代，赤腳醫生的收入也高于一般農民。

赤腳醫生繼承了傳統醫生的很多特點，比如植根于熟人社會，不把自己的技能直接作價出售，收入與藥品無關等。楊念群在《再造“病人”》一書中大量使用了對當年的赤腳醫生的訪談，表明他們比普通社員掙更多的工分，而且普遍受到尊敬和愛戴，村干部到農民家有可能挨罵，但赤腳醫生進家門，農民會用最好的飯菜招待。

醫德是與醫生的這種經濟生活相適應的。在這種機制下，醫生的生活有保障，沒有從病人身上掙錢的欲望，可以將救死扶傷放在首位；相應地，病人并不覺得受到了醫生的盤剝，并且感念醫生的幫助。俗話說，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家屬也一般不會責怪醫生。如果像今天這樣，一旦病人有事就要找醫生算賬，恐怕醫生這個行業早就滅絕了。

良性的醫患關系便建立在這樣的基礎上。于是在混亂時期才會出現開頭所說的那種庸醫也不被追究的狀況，因為庸醫消費的是長久以來積累下來的全社會對醫生的信任。

救救醫生

如今，對醫生的尊重和信任在我們的社會中幾乎消失了。

這種尊重和信任發生在醫生的雙重轉變之后：與傳統時期相比，一方面是醫生相對病人而言絕對增長的權威，另一方面是醫生經濟生活模式的轉化，醫生不再是接受社會“供養”的行業，而是成了在市場上出售專業技能的逐利者。

醫生和病人之間高度不對等的權力關系，意味著醫療領域天然具有反市場的一面。市場經濟假定買賣雙方通過博弈可以達到均衡，但在醫療領域，這個假定永遠只能是假定。醫患雙方只能是形式上平等的賣方和買方，一旦醫生成了逐利者，極度不對等的權力關系可以將市場交換關系輕易地轉化為一方對另一方的剝奪。哪怕醫生是負責任的，沒有濫用自己的權力，也很難輕易就打消病患一方的顧慮。

這不是什么新發現。?？律踔琳J為，醫生的服務應該免費，這樣才能與其職業的神圣屬性相配。跟隨晏陽初搞鄉村建設試驗的公共衛生學家陳志潛早在上世紀30年代就指出，“一般人民的心理不容許科學與商業同時同等的發展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見不鮮的事實，就蠻可以證明醫學商業化后必定流于欺騙。最漂亮的醫生，應用最漂亮的器具與語言，專門伺候社會上極少數的闊老爺姨太太，是今日社會上大多數知名醫師的勾當。這種欺騙與偽飾的形態，絕對是一種科學商業化后的結果，與中國人民健康毫無關系。”

多年來，我國公立醫院的醫生收入大多數都要靠醫院自己從病人身上去掙，而掙錢的方式無非就是“以藥養醫”。在這種機制下，有些醫生開大處方、讓病人做不必要的檢查等也有迫不得已的成分，畢竟醫生也要吃飯。和被看病難、看病貴壓得喘不過氣來的病人一樣，醫護人員也是逐利性公共醫療制度的受害者。

要緩解醫患關系的緊張，就得直面醫患關系的反市場的一面。國家應當承擔起責任，讓作為醫療體系主體的公立醫院徹底回歸公益屬性，可以考慮采用財政撥款直接為醫護人員支付體面工資的形式替代舊模式下的社會“供養”，讓醫生重新以服務者的形象在病人面前出現，讓道德的光環重新回到醫生的頭上。

這不僅是為廣大人民的健康負責，也是為了拯救醫生這個古老的神圣的行業。