經(jīng)支氣管鏡肺盲檢和刷檢對(duì)診斷肺部疾病的應(yīng)用價(jià)值

摘要：目的： 探討經(jīng)支氣管肺盲檢和刷檢對(duì)多種肺部疾病的診斷價(jià)值。 方法： 回顧性調(diào)查我院105例行支氣管鏡肺盲檢和刷檢患者的臨床資料，分析不同影像學(xué)特點(diǎn)、不同支氣管鏡下表現(xiàn)者的病理活檢陽(yáng)性率、活檢標(biāo)本病理診斷的構(gòu)成比以及病理與臨床最后診斷符合率。 結(jié)果： 1. 支氣管鏡肺盲檢診斷率為47.6%，刷檢的診斷率為11.4%，總診斷率為50.5%；2. 呈周圍腫塊影、網(wǎng)狀蜂窩影或粟粒影者支氣管鏡肺活檢病理陽(yáng)性率分別為64.3%，85.7%和83.3%；3. 支氣管鏡下無明顯異?；蛑夤茌p度狹窄，粘膜輕度粗糙者病理陽(yáng)性率分別為48%，52.9%和71.4%；4. 肺癌、間質(zhì)性疾病支氣管鏡下活檢標(biāo)本病理診斷與臨床診斷符合率分別為68.8%和100%；5. 支氣管鏡下肺盲檢致少量出血的發(fā)生率為22.9%，無一例出現(xiàn)氣胸，亦未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 結(jié)論： 經(jīng)支氣管鏡肺盲檢和刷檢是診斷多種肺部疾病重要、簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)支氣管鏡肺盲檢；經(jīng)支氣管鏡刷檢；肺部疾病

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0027-02

臨床上有相當(dāng)多的肺部病變?cè)谥夤茜R直視下無法窺及病灶。盡管一些周圍性病灶可通過CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢取得良好的病理標(biāo)本，但經(jīng)電子支氣管鏡肺盲檢TBLB和刷檢BB仍然是臨床上最常用的手段之一?，F(xiàn)將我院2008年8月至2010年7月間進(jìn)行TBLB及BB的肺部病變患者進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象：選擇2008年8月至2010年7月在我院呼吸科（包括胸科）門診或住院行胸部CT提示局灶或彌漫性肺部病變患者105例。經(jīng)非侵入性檢查不能確診，常規(guī)纖維支氣管鏡檢查直視下僅輕度異常改變，病人能配合檢查，一般情況良好，無凝血功能異常，無顯著影響心肺功能疾病，能耐受TBLB和BB操作者。

1.2 陽(yáng)性結(jié)果判斷

肺癌：活檢或刷檢涂片找到癌組織或細(xì)胞；結(jié)核：活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核特異性病理表現(xiàn)或刷檢涂片找到抗酸桿菌；矽肺：活檢發(fā)現(xiàn)較多碳?jí)m顆粒、纖維性結(jié)節(jié)或矽結(jié)節(jié)；間質(zhì)性疾?。夯顧z發(fā)現(xiàn)彌漫性肺泡炎、肺泡間隔增寬、局灶性間質(zhì)纖維化且支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分類典型。

1.3 一般資料

本組病人中男性78例，女性27例；年齡14～77歲，平均51歲。平均病程7.4月。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰87例，咯血或痰血27例，氣促35例，發(fā)熱21例，胸痛14例，聲嘶2例，無明顯自覺癥狀6例。

1.4 檢查方法：

鼻腔和咽喉部用2%利多卡因噴霧麻醉，患者仰臥位，采用奧林巴斯電子支氣管鏡，經(jīng)鼻腔插入氣道，首先完成常規(guī)支氣管鏡檢查。然后選擇胸部影像學(xué)提示病灶所在的肺段或亞段支氣管內(nèi)行肺盲檢。操作時(shí)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，在呼氣末時(shí)鉗取組織，視組織塊大小重復(fù)鉗檢3-5次。之后用毛刷在疑有病變部位快速反復(fù)刷檢獲取標(biāo)本，將毛刷退至支氣管鏡管腔內(nèi)連同鏡一并取出?；顧z標(biāo)本用10%甲醛溶液固定后常規(guī)石蠟包埋切片，刷檢涂片用95%酒精固定。石蠟切片用HE染色，少數(shù)切片行特殊染色，刷檢涂片分別行細(xì)胞學(xué)檢查及抗酸染色。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡肺盲檢和刷檢的診斷率

105例患者肺盲檢和刷檢均獲得良好的肺組織和脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，取材成功率均為100%。肺盲檢陽(yáng)性者50例，診斷率47.6 %；刷檢陽(yáng)性者12例，診斷率11.4%，其中9例刷、盲檢均陽(yáng)性，3例僅刷檢陽(yáng)性，因此共有53例患者經(jīng)支氣管鏡檢查獲得確診，故其診斷率為50.5%，其中肺癌22例（41.5%），結(jié)核15例（28.3%），矽肺3例（5.7%），間質(zhì)性疾病5例（9.4%），肺部炎癥性疾病8例（15.1%）。

2.2 不同胸部影像表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)與支氣管鏡下病理陽(yáng)性率

從表1可知，不同胸部影像學(xué)表現(xiàn)者支氣管鏡下活檢的病理陽(yáng)性率有所不同。呈斑片影者肺活檢陽(yáng)性率相對(duì)較低，而呈周圍腫塊影、網(wǎng)織蜂窩影或粟粒影者陽(yáng)性率則相對(duì)較高。

由表2可見，有近一半支氣管鏡下無明顯異常者，經(jīng)支氣管鏡肺盲檢和刷檢可獲得病理學(xué)和/或病原學(xué)依據(jù)，從而確立診斷。對(duì)于支氣管鏡下顯示管腔輕度狹窄的患者，活檢陽(yáng)性率也可達(dá)50%左右。而對(duì)于僅表現(xiàn)為粘膜輕度粗糙者，也應(yīng)積極活檢和刷檢。本組資料中病理陽(yáng)性的5例均為刷檢所得。

2.3病理陽(yáng)性結(jié)果與臨床最后診斷符合率

本組患者通過結(jié)合經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)后病理、胸水病理及臨床做出最終診斷，肺癌32例（其中腺癌26例，鱗癌2例，細(xì)支氣管肺泡癌1例 大細(xì)胞未分化癌1例，多形細(xì)胞癌1例，未分型癌1例），結(jié)核39例，矽肺6例，間質(zhì)性疾病5例，肺部炎癥性疾病（包括肺炎19例、支氣管擴(kuò)張1例、炎性假瘤1例、肺膿腫1例）22 例，系統(tǒng)性疾?。ɡ钳彿窝祝?例。

表 3 支氣管鏡檢的病理結(jié)果與臨床診斷符合情況

2.4并發(fā)癥

本組患者中無一例氣胸發(fā)生，但均有不同程度出血（一般<5ml），經(jīng)支氣管鏡直視下給予稀釋的腎上腺素止血治療后血止。22.9%的患者（24/105）在此操作后1～3天內(nèi)可出現(xiàn)痰中帶血，一般總出血量不超過5ml，并均可自行緩解。

3 討論

支氣管鏡是診斷肺部疾病的重要手段之一，但仍有些影像學(xué)所提示的肺部病灶在支氣管鏡直視下肉眼無法窺及。盡管近年來出現(xiàn)的熒光支氣管鏡和經(jīng)支氣管鏡氣道超聲對(duì)早期肺癌和肺周圍性占位病變的診斷率大為提高[1]，但由于其價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院廣泛開展而受到局限。在我國(guó)支氣管鏡下肺盲檢和刷檢是取得病理學(xué)或病原學(xué)依據(jù)最常用的方式之一。

一個(gè)針對(duì)30項(xiàng)研究的薈萃分析表明，就周圍性肺病變而言，細(xì)胞刷的診斷率（0.52）高于肺盲檢（0.46）和支氣管肺泡灌洗（0.43）[2]。但本研究中刷檢的確診率遠(yuǎn)低于肺盲檢，考慮可能的原因一方面是刷檢操作和涂片經(jīng)驗(yàn)的差異影響病理判斷，另一方面是脫落細(xì)胞病理學(xué)的客觀要求更高：刷檢標(biāo)本為零散的細(xì)胞，無完整的組織學(xué)形態(tài)，難以確定組織來源[3]。盡管本組資料中刷檢的診斷率不足1/8，但其依然有不可替代的作用，有少部分患者通過肺盲檢未獲得陽(yáng)性結(jié)果卻憑借刷檢而確診，可見刷檢不失為肺盲檢診斷的補(bǔ)充方法，尤其體現(xiàn)在肺癌的診斷上。

不同胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺活檢診斷陽(yáng)性率也有差異。研究表明，肺活檢診斷周圍結(jié)節(jié)性病變?cè)\斷陽(yáng)性率較高，可達(dá)42.6～65% [4]，尤其對(duì)于直徑>20mm的結(jié)節(jié)其診斷率明顯提高[5]。但在本組資料中，周圍腫塊影（≥30mm）與小結(jié)節(jié)影（≤10mm）的活檢陽(yáng)性率卻無明顯差異（64.3% vs 58.3%），可能系樣本量較小所致。另一方面，肺活檢對(duì)間質(zhì)性病變的診斷率也可達(dá)35-38%[6]，而且使用大活檢鉗的病理陽(yáng)性率高于常規(guī)的小活檢鉗，但有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中彌漫性網(wǎng)狀蜂窩影和粟粒影的陽(yáng)性率明顯增高，可能系HRCT對(duì)小病灶所在的肺段或亞段定位更加準(zhǔn)確，反復(fù)活檢也可提高活檢陽(yáng)性率。

有重要意義。支氣管鏡下表現(xiàn)完全正常者中有近一半（36/75）經(jīng)TBLB取得病理學(xué)依據(jù)。而即使支氣管鏡下僅顯示為管腔輕度狹窄，粘膜輕度粗糙，甚至只是色素沉著、管腔內(nèi)少量出血等不典型表現(xiàn)時(shí)，仍不能輕易放棄，有一半以上（17/30）仍可通過盲檢或刷檢明確診斷。這提示我們，對(duì)于支氣管鏡下未窺及肺部病灶者，只要無活檢禁忌癥，均應(yīng)該積極行TBLB。

TBLB對(duì)肺癌、結(jié)核、矽肺等具有特征性改變的病變?cè)\斷率高，而對(duì)間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease， ILD）診斷的陽(yáng)性率有限。但本研究中，5例臨床診斷ILD者（1例急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，1例脫屑性間質(zhì)性肺炎，3例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化）病理學(xué)結(jié)果均支持。因此病理與臨床診斷的符合率會(huì)受診斷主體和技術(shù)條件等多方面的制約。

TBLB的并發(fā)癥最多見的是氣胸和出血。操作前與患者良好的溝通，取得患者配合將大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組資料中無一例發(fā)生氣胸，僅少數(shù)患者出現(xiàn)痰中帶血數(shù)天，經(jīng)對(duì)癥止血治療迅速緩解。因此操作前綜合病情和患者的一般情況嚴(yán)格選擇對(duì)象，操作時(shí)取得患者配合，并密切監(jiān)測(cè)操作后患者的生命體征，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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