新生兒難治性肺炎臨床特點及診治分析

摘要：目的： 討新生兒難治性肺炎的病因及可行診療方法。 方法： 回顧性分析68例新生兒難治性肺炎的臨床資料。 結果： 68例肺炎中，男42例，女26例；胎齡<37周57例，胎齡≥37周11例；出生體質量<1500g 23例， 1500g-2500g 30例，≥2500g 15例；住院時間平均25天（15-52天），治愈58例。導致難治性肺炎的病因主要包括：感染強毒力的病原體，耐藥病原體或多病原感染，合并消化道異常，心血管異常等，通過合理使用抗生素，配合霧化吸痰、處理相關合并癥或并發癥，取得較好的療效。 結論： 應采取多病原檢測方法，查找病原菌，尋找導致肺炎遷延不愈的并發癥或合并癥，及時調整治療方案，加強營養支持等綜合措施，方可提高難治性肺炎的診治水平。

關鍵詞： 難治性肺炎；診斷，治療；嬰兒；新生

Clinical analysis of neonatal refractory pneumonia

Chang zhi-qing Yang chang-yi

Abstract：Objective： To investigate the clinical characteristics and feasible method in the diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia. Methods The datas of 68 newborns with refractory pneumonia were analyzed retrospectively. Results： In 68 cases of pneumonia，42 cases were male，26female；gestational age <37 weeks in 57 cases，11 cases of gestational age≥37 weeks；birth weight<1500g 23 cases，1500-2500g 30 cases，>2500g 15 cases；hospital stay averaged 25 days（15-52days） The etiology of refractory pneumonia were： infected with virulent pathogens，drug-resistance pathogens or mutiple pathogenic infections， complicated with digestive tract abnormalities，cardiovascular anomalies. 58 cases were healed because of the rational use of antibiotics，aerosol sputum suction，treatment complications. Conclusions： It is nesessary to take mutiple detection methods，look for the complications or comorbidities， reasonably adjust the treatment ， and strengthen nutrion support to improve the level of diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia .

KKey word： Refractory pneumonia ； Diagnosis ，Treatment ； Infant ；newborn

【中圖分類號】R725.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0078-02

新生兒肺炎是新生兒的常見病，大多數患兒經有效抗生素治療1-2周后即可痊愈，但臨床上有少數新生兒經抗生素治療療效不顯著，病情逐漸加重且病程遷延2周以上，而轉為難治性肺炎，不僅臨床治療棘手，也增加了患兒家長的經濟和心理負擔，是目前新生兒醫學領域的一大難題。本文對福建省婦幼保健院新生兒科收治的68例新生兒難治性肺炎進行臨床分析，以期探討其臨床特點、病因及診治方法。

一、資料與方法

研究對象

所謂難治性肺炎，臨床上并無明確的定義，大體上是指病情嚴重或病程遷延，經抗感染藥物積極治療仍無改善、遷延不愈甚至惡化的一類肺炎[1]。根據參考文獻[2]和美國胸科臨床疾病標準，本研究選擇2009年1月-12月在我院新生兒科住院期間診斷為新生兒肺炎，經常規治療15天無明顯好轉/或加重者，或者肺炎治療一周但病情仍進行性加重者。

二、研究方法：

1、記錄患兒的性別、胎齡、出生體重、臨床表現，合并癥或并發癥。

2、胸部影像學檢查：患兒均在入院后常規行胸部X線平片檢查，確診難治性肺炎的部分病例行胸部CT檢查。

3、病原學檢查：所有病人入院后做痰培養和藥敏，考慮并發敗血癥的同時做血培養加藥敏，早產兒，重度小于胎齡兒，懷疑宮內TORCH感染，存在多臟器功能損害的行尿CMV-DNA，血CMV，RUB抗體，TPPA，RPR檢測。

4、其他：所有病人均查血常規，CRP；診斷呼吸衰竭、心力衰竭、肺透明膜病、敗血癥等查動脈血氣、生化；體檢發現心臟雜音明顯、懷疑先天性心臟病、小胎齡早產兒、重度小于胎齡兒行心臟彩超檢查；小于34周早產兒常規查頭顱B超；合并HIE、顱內出血等顱腦疾患病人根據病情行頭顱CT，腦電圖，頭顱MRI檢查。

三、統計學分析：采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料用例數和率表示，兩組間的計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料

本科從2009年1月-2009年12月收治68例新生兒難治性肺炎，同期住院病人達4184人，肺炎病人達1525人，占住院病人的36.4%；其中難治性肺炎占肺炎總數的4.4%。68例難治性肺炎患者中，男42例，女26例；胎齡<37周57例，胎齡≥37周11例；出生體質量<1500g 23例， 1500g-2500g 30例，≥2500g 15例；入院日齡平均18天（0.5小時-24天）；住院時間平均25天（15-52天）。

二、臨床表現：癥狀：呼吸系統表現：氣促58例，紫紺15例，呻吟16例，咳嗽2例；循環系統表現：心律失常1例；神經系統表現：神萎反應差12例；消化系統表現：納差拒乳4例，腹脹1例；發熱7例；體征：肺部羅音15例，呼吸困難68例。

三、合并癥或并發癥：難治性肺炎患兒可能同時合并有先天性心臟病、心力衰竭、貧血等，詳見表1。早產兒與足月兒巨細胞病毒感染發生率的差別有統計學意義；低出生體重兒與正常出生體重兒巨細胞病毒感染和低蛋白血癥發生率的差別有統計學意義。

四、病原學檢查結果詳見表2

五、胸部X線及其他檢查表3

六、治療方法

患兒在病因和病原學明確后，根據藥敏結果調整抗生素，在病原學不明確時，根據經驗合理選擇抗生素，最初選擇青霉素，哌拉西林/舒巴坦，頭孢美唑，頭孢噻肟，阿莫西林/克拉維酸鉀，治療5天-1周，病情繼續加重者聯合使用抗生素，選擇哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶等三代頭孢菌素，美羅培南，萬古霉素。部分合并病毒感染者，配合應用更昔洛韋等抗病毒藥物，積極處理呼吸衰竭，心力衰竭，貧血，酸堿失衡等并發癥或合并癥，取得較好療效。

七、轉歸：治愈58例（85.3%），自動出院10例（14.7%），其中好轉9例，出院后3天內死亡1例。

討論

新生兒肺炎是新生兒的常見病，是引起新生兒死亡的重要原因。全球每年新生兒期死亡人數占5歲以下兒童死亡人數的41%（360萬），其中大多數死亡發生在低收入國家，接近100萬死亡的原因是由于感染，包括新生兒敗血癥，腦膜炎和肺炎[3]。新生兒尤其早產兒，由于其特殊的病理解剖，免疫系統功能不健全，合并一些先天性疾病及抗生素的濫用，往往易轉為難治性肺炎，這些難治性肺炎不僅增加了治療的難度，也增加了患兒的家庭負擔。

一、新生兒難治性肺炎的臨床特點：臨床表現多樣，早期發病以氣促、發紺、呻吟多見，晚期發病以發熱、咳嗽、納差拒乳較為多見；常合并1個或多個臟器功能損害，本組資料顯示，有9例合并呼吸衰竭，占13.2%（9/68），有20例合并心力衰竭，占29.4%（20/68）；細菌和病毒感染合并存在；且早產兒難治性肺炎發生率（83.8%）明顯高于足月兒（16.2%），尤其是極低出生體重兒（33.8%）和低出生體重兒（77.9%），常有嚴重的基礎疾病如肺透明膜病等，住院時間長，不潔的醫療操作和創傷性治療，并發癥或合并癥多，更易感染，導致肺炎遷延不愈。白細胞計數多在5-20×109/L，胸部X線檢查以雙側病變比較常見。

本組資料中顯示，經過綜合治療，治愈58例，治愈率達85.3%，但有1例未愈并于出院后3天內死亡。該病例為29周早產兒，出生體重1.1kg，生后1小時因氣促、呻吟入院，存在肺透明膜病，呼吸衰竭，貧血，顱內出血，低蛋白血癥等相關并發癥或合并癥，經過固爾蘇替代，NCPAP呼吸支持，抗感染等治療6天，患兒反復出現呼吸暫停，腹脹，呼吸困難進行性加重，白細胞及血小板動態下降，予以調整抗生素，加強呼吸支持、營養支持治療，住院時間29天， 最終NCPAP下呼吸困難仍無改善，家屬自動出院。分析該病例治療效果不理想的可能原因是：患兒系小胎齡早產兒，極低出生體重兒，基礎疾病多，并發癥多，治療難度大，但在病情反復時，僅采取胸部X線檢查，未進一步行相關病原學檢查，無法明確病原體，可能存在強毒力病原體感染，根據經驗調整抗生素治療，導致感染遷延不愈，因此，尋找難治性肺炎的原因至關重要。

二、導致新生兒難治性肺炎的主要原因及處理對策有以下幾方面：

1.強毒力病原體及耐藥病原體感染：據有關文獻報道[4-5]，新生兒肺炎主要致病菌以革蘭陰性菌為主，其中常見者有肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌等，革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌，金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌多見。本組資料顯示，痰細菌培養主要為肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，黃桿菌等革蘭氏陰性桿菌，占11.8%（8/68），藥敏結果顯示多為耐藥菌。新生兒肺炎耐藥菌的感染以及新生兒科用藥的限制給臨床治療帶來一定的困難，使病程遷延，療效不佳。由于廣譜抗生素的應用，細菌耐藥問題越來越嚴重，合理使用抗生素是減少細菌耐藥的主要措施。抗生素治療的基礎在于明確病原體，應盡可能在抗菌治療前留取標本[6-7]。

2.多病原感染：難治性肺炎往往存在多種病原體感染，如細菌、病毒、支原體、衣原體等感染合并存在。本組資料中，有6例在常規使用抗生素治療的情況下，肺炎控制不理想，肺炎遷延不愈，通過尿CMV-DNA及母子CMV-Ab對比檢查，結合臨床表現，確診為巨細胞病毒（CMV）感染，通過合理應用抗生素聯合更昔洛韋抗病毒治療后，取得較好療效。巨細胞病毒感染臨床表現為多系統及多器官損傷的癥狀及體征，如發育落后，肝臟損害，血液系統損害，間質性肺炎，中樞神經系統感染等。肺炎經常規抗生素治療效果不好，且有多系統損害的表現，應考慮是否合并存在該病毒的感染，盡量拓展思維，采取多病原檢測手段，指導臨床用藥。

3.病原體不明確：呼吸道病原體檢測困難，陽性率不高，本組資料顯示，痰培養陽性率僅為16%，可能與新生兒肺炎早期發病時氣道分泌物少，痰培養獲取方式有關。可以反復檢查，把握取痰培養的正確時機，采取多病原聯合檢測，如咽拭子，痰涂片，痰培養，肺泡灌洗液，血清抗體，血培養等。

4.并發消化道、心血管異常：主要見于胃食管反流。胃食管反流易發生于新生兒期，尤其早產兒更多見，臨床上遇到嘔吐，體重不增，營養不良，嘔血，便血，呼吸暫停，反復發作的吸入性肺炎，應考慮到本病。可行食道鋇劑造影檢查確診，采取半臥位或俯臥位，聯合應用嗎丁啉等藥物可防治反流，促進胃排空。本組資料中，合并先天性心臟病主要為動脈導管未閉，室間隔缺損，肺動脈高壓；心力衰竭。臨床上，小胎齡早產兒動脈導管未閉發生率高，尤其患有肺透明膜病的早產兒，在肺部疾患改善后，出現難以控制的心力衰竭，需警惕動脈導管持續開放，此時應盡快行超聲心動圖檢查，一旦確診，根據臨床癥狀，有無并發肺動脈高壓等表現，給予消炎痛或布洛芬等關閉動脈導管。

5.貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下：貧血和低蛋白血癥會影響粘膜細胞的溶酶體數量，影響抗體的合成，補體激活及自然殺傷細胞的活力，還使白細胞的殺菌能力下降。本組資料顯示，早產兒及低出生體重兒易合并貧血、低蛋白血癥，因此細胞體液免疫功能均低下，導致肺部感染遷延不愈，應加強支持療法。

6.排痰困難、感染擴散：新生兒氣道粘膜纖毛功能及排痰能力低下，導致氣道凈化能力下降，咳痰力弱，影響痰液的排出，可使呼吸道阻塞，出現呼吸衰竭，使肺炎遷延不愈。對這類患兒除了合理氧療，應用呼吸機支持外，應加強翻身拍背，肺部叩擊，霧化吸痰，氣道沖洗以及改善通氣。難治性肺炎患兒一般基礎疾病多，一般情況差，免疫功能低下，造成感染不易控制，出現肺外感染病灶，使病情惡化[8]，敗血癥多并發于重癥肺炎。有感染擴散的患兒，除積極抗感染外，還應注意有無休克、多器官功能衰竭等，及時糾正休克，保護重要臟器功能。

綜上所述，導致新生兒難治性肺炎的病因很多，應采取多病原檢測方法，查找病原菌，尋找導致肺炎遷延不愈的并發癥或合并癥，根據病原學檢查結果，及時調整治療方案，合理使用抗生素，積極處理并發癥，加強營養支持等綜合措施，提高難治性肺炎的診治水平。

參考文獻：

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