高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床觀察

摘要：目的： 探討手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法： 回顧性分析我院自2005～2013年104例高血壓腦出血患者行手術(shù)治療后的治療效果及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果： 50例行傳統(tǒng)開顱手術(shù)，存活44例，死亡6例，病死率為12.0%。對(duì)44例存活者隨訪3～12個(gè)月，I～Ⅲ級(jí)32例，優(yōu)良率為72.7%，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)7例。54例行小骨窗開顱，存活50例，死亡4例，病死率為8.0%。對(duì)50例存活者隨訪3～12個(gè)月，l～Ⅲ級(jí)39例，優(yōu)良率為78.0%。Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)4例。 結(jié)論： 根據(jù)患者病情及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，采取個(gè)體化的原則，嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證， 選擇正確的手術(shù)治療方式可減少致殘率及病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 高血壓腦出血；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0089-01

高血壓性腦出血（HICH），在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。本病多發(fā)生于50-60歲高血壓腦動(dòng)脈硬化的病人，一旦發(fā)生，采用非手術(shù)療法死亡率高達(dá)40%-70%[1]，故尋找有效的手術(shù)方法，對(duì)提高治愈率，減少死亡率極其重要。2005～2013年104例高血壓腦出血患者行外科手術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究患者104例，其中男76例，女28例，年齡42～79歲，平均58歲。104例患者均伴有高血壓病史，均行頭顱CT掃描，診斷為高血壓性腦出血，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前收縮壓：160—240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）.平均（168 4-17）mm Hg，舒張壓95—130 mm Hg，平均（108±12）mm Hg。經(jīng)顱腦CT提示出血部位：基底節(jié)區(qū)出血68例，丘腦出血19例，腦葉出血17例。選擇CT掃描中最大的血腫層面，按多田氏公式計(jì)算出血量：30～50 ml 77例，50～80ml 20例，>80 ml 7例。其中中線移位>1cm者54例。發(fā)病到手術(shù)時(shí)問2 h一5 d。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）6～13分。

1.2手術(shù)方式：患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)是決定患者預(yù)后最重要的也是被大家公認(rèn)的因素，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受損情況[2]。依據(jù)術(shù)前患者意識(shí)水平、瞳孔變化及出血情況等選擇不同手術(shù)方式，包括傳統(tǒng)的開顱術(shù)、小骨窗開顱及微創(chuàng)穿刺血腫碎吸術(shù)。手術(shù)方式的選擇遵循以下幾點(diǎn)：①只要患者術(shù)前血壓和術(shù)前GCS理想，那么手術(shù)時(shí)間不是影響術(shù)后再出血的因素，宜盡早手術(shù)治療；②如果患者術(shù)前GCS≤5分，出血量>60ml、合并腦疝，選擇傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓的術(shù)式；③對(duì)于年齡過大或伴有其它器質(zhì)性疾病，不能耐受全麻手術(shù)的患者，家屬同意后可行穿刺引流術(shù)。④小骨窗開顱血腫清除術(shù)適用于意識(shí)狀態(tài)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、GCS≥6分、血腫量在30ml～60ml左右、中線移位較輕的皮層下出血及基底節(jié)區(qū)外側(cè)型出血患者。

1.3手術(shù)方法：

1.3.1傳統(tǒng)開顱術(shù)：CT掃描確定血腫位置和范圍的基礎(chǔ)上在額顥部做馬蹄形切口，常規(guī)骨瓣開顱，將血腫進(jìn)行清除，術(shù)后在血腫腔內(nèi)放置引流管，必要時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓，同時(shí)給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2。小骨窗時(shí)在血腫最大層面的體表做以長(zhǎng)直小切口，后將顳肌分開，通過顱骨鉆孔擴(kuò)大骨窗直徑3 cm左右，以“十”字形切開硬腦膜，選取血管相對(duì)少的區(qū)域，通過腦針穿刺血腫部位，抽吸部分血腫液使其減壓后，再通過切開腦皮質(zhì)用低負(fù)壓大口徑吸引器吸取其它血腫液。并嚴(yán)格止血，術(shù)后注入生理鹽水確認(rèn)無(wú)滲血后給予尿激酶和生理鹽水進(jìn)行沖洗，其它處理同大骨瓣開顱組。

1.4療效評(píng)價(jià)：以日常生活能力（activity of daily living，ADL）作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。恢復(fù)良好者為I級(jí)，生活自理為Ⅱ級(jí)，扶拐行走、生活自理困難為Ⅲ級(jí)，臥床靠他人護(hù)理為Ⅳ級(jí)，植物生存為V級(jí)，死亡為Ⅵ級(jí)。

2 結(jié)果

50例行傳統(tǒng)開顱手術(shù)，存活44例，死亡6例，病死率為12.0%。對(duì)44例存活者隨訪3～12個(gè)月，I～Ⅲ級(jí)32例，優(yōu)良率為72.7%，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)7例。54例行小骨窗開顱，存活50例，死亡4例，病死率為8.0%。對(duì)50例存活者隨訪3～12個(gè)月，l～Ⅲ級(jí)39例，優(yōu)良率為78.0%。Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)4例。

3討論

高血壓腦出血在臨床上比較常見，其病情進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致高血壓患者死亡的主要原因。高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見的原因，也是一種常見危急重癥，其發(fā)病率高，預(yù)后差，病死率高[3]。原因在于血腫占位和繼發(fā)性水腫引起顱內(nèi)壓增高.導(dǎo)致腦干受壓或腦疝。因此，如何快速有效地緩解顱內(nèi)壓增高是提高治療效果的關(guān)鍵[4]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)對(duì)于血腫量過大、發(fā)展迅速或病情危重的患者，去骨瓣減壓可能更加安全。有效清除顱內(nèi)血腫，充分減壓，但是創(chuàng)傷大，水腫反應(yīng)嚴(yán)重，同時(shí)傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)于大腦深部及重要功能區(qū)的血腫清除較為困難，特別是對(duì)于年老的高血壓腦出血患者，術(shù)后病情常加重。小骨窗具有平均住院時(shí)間相對(duì)較短、患者所受創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間短、適用于出血量≤60 mL或患者年齡較大、不能承受大骨瓣開顱帶來(lái)?yè)p傷的患者。此種手術(shù)方法以減輕顱內(nèi)壓為目的，不強(qiáng)求血腫的徹底清除，術(shù)中不可吸引與血腫壁粘附較緊的血凝塊，防止引起術(shù)中大出血。缺點(diǎn)是血腫不能徹底清除，減壓不充分，因此對(duì)腦疝程度較重的患者療效差，不能適用。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，目前微創(chuàng)手術(shù)治療為高血壓腦出血的主要手術(shù)方法，目前已廣泛用于臨床舊。但是微創(chuàng)治療相較傳統(tǒng)開顱手術(shù)也有其不足之處，由于微創(chuàng)屬于盲穿，抽出積血量少，達(dá)不到盡早解除腦組織受壓的目的，又不能直視下止血，因此再出血發(fā)生率高。綜上所述，對(duì)高血壓腦出血的患者行手術(shù)治療時(shí)，需綜合考慮血腫大小和部位、患者術(shù)前GCS評(píng)分、有無(wú)并發(fā)癥等。在手術(shù)治療高血壓腦出血的患者時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能提高患者的手術(shù)治療效果，降低病死率，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋洋，崔益鈿，萬(wàn)青，等.高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：325 327.

[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版， 2005：866-867.

[3] 夏國(guó)道，姚建社，包平，等.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（3）：231-232.

[4]葉宏權(quán)，朱永正，謝崢，等.小骨窗開顱治療高血壓腦出血62例[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（1）：54—55.