藥師參與臨床藥物治療的一點體會

摘要： 本文通過具體的實例闡述臨床藥師在參與臨床藥物治療工作中，應警惕藥物不良反應的發生。根據患者的具體情況，選擇不良反應發生率低、不良反應輕的藥物進行治療，以減輕或避免對患者的損害。

關鍵詞： 藥物選擇； 不良反應； 臨床藥師

【中圖分類號】R749.053 【文獻標識碼】C 【文章編號】1002-3763（2014）04-0115-02

作為一名臨床藥師，在每天參與查房的過程中應認真傾聽患者對自身病情的訴說，仔細查看患者相關檢查報告單，對患者病情變化有深入的了解，以利于與醫生一起為患者制定安全、合理、有效的藥物治療方案。在這個過程中，臨床藥師應特別關注藥物治療是否有效，患者用藥后是否出現藥品不良反應，如何減少或避免藥品不良反應的發生。

藥品不良反應是指合格藥品在正常的用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應[1]。藥師應熟知常用藥品的常見不良反應，在臨床治療中，能對藥品不良反應有清晰、準確的判斷。對藥物不良反應可能對患者造成的損害保持高度警惕，并提出合理化的建議，保障藥物治療的順利進行。下面我就一個具體的實例來進行說明。

姓名：×××，性別：男，年齡：27歲，體重：68kg

患者因“尿蛋白異常1年，雙下肢水腫20天”入院。患者1年前體檢時發現尿蛋白 1g/L，潛血-，血肌酐、白蛋白等正常，未予治療。20天前無明顯誘因出現雙小腿對稱可凹性水腫，伴尿中泡沫增多，遂于10天前至當地醫院就診。查尿常規示：尿蛋白3+，潛血+，生化示：白蛋白 20.8g/L，血常規示：白細胞11.09×109/L，中性粒細胞7.59×109/L，腎臟超聲示：雙腎增大。考慮“腎病綜合征”，未予治療。3天前外院查尿常規示：尿蛋白5.0g/L，潛血2+，紅細胞21.8/HPF，生化示：白蛋白19.6g/L。

入院后根據病史及相關檢查結果，給予托拉塞米膠囊10mg bid（早、中）利尿消腫，低分子肝素鈣0.3ml ih qd預防性地抗凝治療。

入院后查生化，發現患者肝功異常。谷丙轉氨酶 80↑IU/L（0-40）、谷草轉氨酶98↑IU/L（0-45），醫生給予患者甘草酸二胺膠囊150mg tid，用藥第三天患者訴腹脹、食欲下降，同時復查肝功為：谷丙轉氨酶：81↑IU/L，谷草轉氨酶：73↑IU/L。

患者訴腹脹、食欲下降，住院醫師準備給患者服用促胃動力藥嗎丁啉。臨床藥師發現患者發病以來食欲尚可，沒有胃腸道疾病的病史。而患者腹脹、食欲下降的癥狀是在服用甘草酸二銨膠囊三天后出現，仔細查閱甘草酸二銨膠囊的說明書，其不良反應主要有納差、惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降[2]。考慮患者腹脹、食欲下降是由服用甘草酸二胺膠囊引起。患者改善腹脹的意愿較強烈，臨床藥師建議住院醫師換用另一種保肝藥物葡醛內酯片0.2g tid，無需加用嗎丁啉。患者同時合并用其它藥物，葡醛內酯可與含有羥基或羧基的毒物（其它藥物的代謝產物）結合，形成低毒或無毒結合物由尿排出，更好地保護肝臟。換藥后患者訴腹脹明顯改善并逐漸消失。服用葡醛內酯片一周后復查肝功：谷丙轉氨酶29 IU/L、谷草轉氨酶31 IU/L，說明保肝治療有效。

藥物不良反應因果關系判斷有5項評價標準，即：①用藥與不良反應/事件的出現有無合理的時間關系；②反應是否符合該藥已知的不良反應類型；③停藥或減量后，反應是否消失或減輕；④再次使用可疑藥品是否再次出現同樣反應/事件；⑤反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋。該患者服用甘草酸二銨膠囊后出現腹脹、食欲下降，停藥后癥狀明顯緩解。符合前三條評價標準，可認為該患者出現腹脹、食欲下降的不良反應與服用甘草酸二銨膠囊之間的關系屬于“很可能”的關系。

入院后腎穿，病理類型為局灶節段性腎小球硬化癥（非特異型），需給予足量激素治療，住院醫師給予潑尼松片60mg qd，藥師建議給予潑尼松龍片60mg qd，住院醫師采納。

患者診斷為腎病綜合征，病理類型為局灶節段性腎小球硬化癥（非特異型），需要給予足量激素（以潑尼松計算，為1mg/kg/d，最大量不超過60mg）治療，持續2-4個月，治療有效（完全緩解或部分緩解）逐漸減量至0.5mg/kg/d或60mg/隔日，持續6-8周后逐步減撤[3]。住院醫師欲給予患者潑尼松片。臨床藥師建議，患者肝功異常，應選用不經肝臟代謝的潑尼松龍。潑尼松是由可的松化學結構的1位和2位碳之間變為不飽和的雙鍵而形成，潑尼松龍是由氫化可的松化學結構的1位和2位碳之間變為不飽和的雙鍵而形成。潑尼松須在肝內將11-酮基還原為11-羥基，轉化為潑尼松龍后才有藥理活性。潑尼松龍可直接發揮效應，無需經肝臟轉化，可用于肝功能不全患者。潑尼松龍在肝臟代謝快，也可經腎等組織代謝。游離和結合型代謝物自尿中排出，部分以原形排出，小部分經乳汁排出。潑尼松龍與潑尼松療效相當，可等劑量換用[4]。

為預防激素可能引起的胃腸道潰瘍及骨質疏松，同時預防性給予法莫替丁片20mg bid、骨化三醇膠囊0.25ug qn、碳酸鈣0.3g tid。

本病例提示臨床藥師當患者出現新的不適癥狀時不宜簡單的加用其它對癥治療的藥物，而應該根據患者目前疾病發展狀況及用藥情況進行判斷，是否存在藥物不良反應。應在排除藥物不良反應的基礎上再考慮加用其它藥物對癥治療，否則會增加患者用藥種類及經濟負擔，弊大于利。本病例通過適當藥物調整，緩解了患者的不適癥狀，并達到了治療目的，節省了治療費用。

另外，對于肝功能異常的患者在選藥時要特別注意。本例患者對于腎病的治療需用糖皮質激素，住院醫師按照常規給予潑尼松片，未注意到患者肝功存在異常，選用潑尼松龍片對患者更適宜。臨床藥師在參與治療的過程中，及時發現這個細節，提出合理的建議，使患者從藥物治療中獲益最大化。

患者在治療過程中的任何異常臨床表現和實驗室檢查指標都可能與藥物治療有關，臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中，既要協助醫生把握主要治療原則，同時也應善于注重細節的觀察和分析，從中發現許多藥物相關性問題。這不僅僅包括藥物不良事件的發現與報告，更重要的是幫助患者解決許多關乎藥物治療、生活質量以及用藥依從性等方面的關鍵問題，發揮臨床藥學的專業作用，同時使臨床藥師得到更多的鍛煉和提高。

參考文獻：

[1]國家食品藥品監督管理局[Z]

[2]中國醫師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司，483.

[3]王海燕.腎臟病學[M].人民衛生出版社，1043-1053.

[4]中國醫師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司，879-880.