腹腔鏡診治不孕癥235例臨床分析

摘要：目的： 探討腹腔鏡在診斷和治療不孕癥方面的臨床價值。 方法： 回顧性分析235例不孕癥患者行腹腔鏡診斷和治療，觀察術(shù)后妊娠情況。 結(jié)果： 235例中發(fā)現(xiàn)盆腔病變204例，占86.81%。盆腔炎是不孕的第1位病因，占43.83%（103/235），繼發(fā)不孕較原發(fā)不孕發(fā)病率高（P<0.01）。其次為子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征，分別為31.88%和48.80%，原發(fā)不孕發(fā)生率高于繼發(fā)不孕（P<0.01）。腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查，輸卵管單側(cè)或雙側(cè)不通者138例，占58.72%。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后妊娠率為39.57%。 結(jié)論： 腹腔鏡對女性不孕癥盆腔病變的診斷和治療具有重要的價值。

關(guān)鍵詞： 不育；女性；腹腔鏡；妊娠率

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0185-01

一對生育年齡的夫婦，有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者稱為不孕癥。未避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)一年不孕者稱為繼發(fā)性不孕。我國不孕癥發(fā)病率為7%～10%[1]。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，已廣泛地被應(yīng)用于不孕癥的診斷與治療?，F(xiàn)將我院近年來通過腹腔鏡診斷與治療不孕癥的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2013年12月因不孕癥在本院行腹腔鏡檢查和手術(shù)的患者235例，其中原發(fā)不孕69例（29.36%）、繼發(fā)不孕166例（70.64%），患者術(shù)前常規(guī)檢查丈夫精液常規(guī)，以排除男方不孕因素。不孕患者年齡23～41歲，平均28.7歲，不孕年限最短為1.5年，最長15年，平均不孕年限為4.3年；繼發(fā)不孕患者中126例有人工流產(chǎn)史，占全部繼發(fā)不孕患者75.90%。其中，有1次人工流產(chǎn)史者50例（39.68%），有2次人工流產(chǎn)史者43例（34.13%），有3次以上人工流產(chǎn)史33例（26.19%）。同時有/或引產(chǎn)史12例、有分娩史24例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡檢查：均用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥唬娟幍缹m頸宮腔內(nèi)插雙腔管，以備腹腔鏡下輸卵管通液用。手術(shù)取標準的3個套管穿刺孔，穿刺、形成氣腹后，置入腹腔鏡，探查盆腹腔。觀察子宮情況，雙側(cè)輸卵管有無粘連、扭曲和積水，雙側(cè)卵巢的大小、質(zhì)地，盆腔內(nèi)有無粘連、腫物等。

1.2.2腹腔鏡手術(shù)：根據(jù)鏡下所見情況選擇不同的術(shù)式，先游離恢復正常的子宮、附件解剖關(guān)系，手術(shù)包括：子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼術(shù)、子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、多囊卵巢電凝打孔術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等。完成可見病變的手術(shù)后，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道內(nèi)留置的雙腔管注入稀釋美藍液50～100ml（內(nèi)含慶大霉素8萬u、地塞米松10mg、生理鹽水20ml），檢查輸卵管的通暢程度。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后用生理鹽水沖洗盆腔，吸凈血塊，應(yīng)用聚乳酸防粘連凝膠（石家莊市瑞諾生物醫(yī)學材料有限公司）涂抹手術(shù)創(chuàng)面，防止粘連、抗感染。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，對炎癥因素引起的盆腔粘連和輸卵管堵塞應(yīng)用抗生素5-7天。

1.3統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)處理采用Χ2檢驗，P<0.01為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡檢查結(jié)果： 235例患者進行腹腔鏡檢查，204例發(fā)現(xiàn)盆腔病變，占86.81%。其中盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢共177例，占86.76%（177/204），是不孕患者最常見原因。盆腔炎是不孕的第1位病因，占43.83%（103/235），原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕盆腔炎患者分別為31.88%和48.80%，兩者比較差異有顯著意義（P<0.01）；其次為子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征，分別占18.72%和12.77%。其中原發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢發(fā)生率高于繼發(fā)不孕患者（P<0.01），占患者總數(shù)的31.49%，見表1。

2.2 盆腔疾病與輸卵管通暢程度的關(guān)系： 在腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查發(fā)現(xiàn)，在235例患者中，輸卵管單側(cè)通暢占31.91%，雙側(cè)不通者占26.81%。盆腔炎患者輸卵管梗阻率占79.61%，子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管梗阻率占27.27%，差異有顯著意義（P<0.01），見表2。

2.3 術(shù)后隨訪： 患者術(shù)后均隨訪6個月以上，最長2年，93例在隨訪期間妊娠，妊娠率39.57%，其中原發(fā)不孕21例，繼發(fā)不孕72例。多數(shù)患者在術(shù)后12月內(nèi)獲得妊娠，術(shù)后12月后11例獲得妊娠。

3 討論

3.1腹腔鏡檢查在診斷女性不孕癥原因中的價值

在本文235例女性不孕癥患者中，通過腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，盆腔炎為第一位（43.83%），是不孕癥的主要病因。其次分別為子宮內(nèi)膜異位癥（18.72%）和多囊卵巢綜合征（12.77%）。我們通過腹腔鏡確診的子宮內(nèi)膜異位癥病例中，以不孕為主訴，無其它典型臨床癥狀和體征者占很大比例。盆腔炎在繼發(fā)不孕組中的發(fā)病率高于原發(fā)不孕患者（P<0.01）。腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎患者雙側(cè)輸卵管通暢僅占20.39%，和其他三組相比，差異有顯著意義（P<0.01），說明盆腔炎造成的輸卵管粘連、扭曲、變形、黏膜破壞、傘部封閉或積水等輸卵管因素是其引起不孕的主要原因，盆腔炎較其他因素更易引起輸卵管梗阻。

腹腔鏡為輸卵管通暢檢查提供了新的方法。腹腔鏡直視下輸卵管通液檢查的準確性可達到90%～95%[2]。但由于腹腔鏡手術(shù)對器械要求較高，而且腹腔鏡仍是創(chuàng)傷性手術(shù)，故并不推薦作為常規(guī)檢查方法。通常在對不孕、不育患者行腹腔鏡檢查時例行輸卵管通液檢查。在本組資料中，不孕癥患者有48.72%存在一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞。

3.2腹腔鏡手術(shù)在治療女性不孕癥中的價值

一般檢查正常的不孕癥患者，通過腹腔鏡檢查，近半數(shù)婦女實際存在盆、腹腔病變，其中多數(shù)為盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡檢查前應(yīng)認真選擇病例，以便通過腹腔鏡進行治療，如盆腔粘連分離和松解術(shù)、輸卵管成形術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶的電灼或氣化等。嚴重的輸卵管疾病患者應(yīng)選擇輔助生殖技術(shù)。對于輸卵管完全梗阻的病人，建議切除雙側(cè)輸卵管，有助于增加IVF的成功率[3]。

腹腔鏡可以一次完成子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療。手術(shù)治療的成功與否，取決于是否遵循顯微手術(shù)的原則，輸卵管、卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)及血管網(wǎng)的保存，以及避免術(shù)后再次粘連的發(fā)生。有研究認為[4]，采用切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶及清除腹腔液（即清除腹腔液中細胞有形成分和各種有害因子）的措施，可以提高患者的生育能力。

多囊卵巢綜合征采用腹腔鏡下電凝打孔等方法被認為是一種有效的治療方法[5]，對于接受促排卵治療效果不明顯的不孕患者建議盡早接受腹腔鏡手術(shù)治療。

總之，腹腔鏡不僅是診斷不孕癥的最后步驟，而且還可以同時進行相關(guān)手術(shù)。手術(shù)治療可使患者很快恢復生育能力，但生育能力的恢復，隨手術(shù)后時間的推移而降低[6]。因此，應(yīng)于術(shù)后半年內(nèi)積極指導患者生育。一般12個月后仍未成功妊娠，應(yīng)考慮選擇輔助生殖技術(shù)。

參考文獻：

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，351-355

[2]豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，408-412

[3] Isaacson K.The role of modern reproductive surgery for the evaluation， therapy， and preservation of fertility.Semin Reprod Med 2011，2011，29（2）：73-74

[4]林金芳，孫翠翔，華克勤，等.應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（1）：9-12

[5] Abu Hashim H，F(xiàn)oda O，Ghayaty E，et al.Laparoscopic ovarian diathermy after clomiphene failure in polycystic ovary syndrome： is it worthwhile A randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet，2011，284（5）：1303-1309

[6] Richard OB，Camran R N.Infertility treatment：the viability of the laparoscopic view.Fertil Steril，2008，89（2）：461-464