讀東垣“脾胃論”

【中圖分類號】R197.62 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0226-02

李杲，字明之，晚號東垣老人，為金元四大家之一。他對內傷病的治療有豐富的經驗，他獨重后天脾胃，提出了“內傷脾胃，百病由生”的論點，并形成了一種具有獨創性的系統理論——脾胃論學說，自成補土一派，著成了《脾胃論》。

1脾胃的生理功能

1.1脾胃與元氣的關系

脾胃是元氣之本，元氣是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生。這是李杲內傷學說中的基本論點。“氣”是人體生命活動的動力和源泉，它既是臟腑功能的表現，又是臟腑活動的產物。李杲認為內傷病的形成，乃是氣不足的結果，而氣之所以不足，實由脾胃損傷所致。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》日：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》日：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。

1.2脾胃為精氣升降運動的樞紐

李杲認為人身精氣的升降運動，有賴脾胃居于其中以為樞紐。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》日：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”。脾胃受損將出現兩種不同的病變，又日：“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。

李杲在升降問題上，特別強調生長和升發的一面，他在理論上非常重視升發脾之陽氣，在治療時喜用升麻、柴胡，以遂其生升之性。并由此提出：“胃虛則臟腑、經絡皆無所受氣而俱病”，“脾胃虛則九竅不通”，“胃虛，元氣不足，諸病所生”等論點，在發病論中大加闡發，以強調升發脾胃之氣的生要性，而構成其“土為萬物之母”之說。

同時，屯杲也不忽視潛降陰火，他認為升胃氣和降陰火，是相反相成的，因胃氣的升發，促成子陰火的潛降；而陰火的潛降，亦有助于胃氣的升發。不過升發是主要的，基本的，潛降是次要的，權宜的。

2對內傷熱中證病因病理的論述

2.1致病原因

飲食不節。《脾胃論·脾胃勝衰論》日：“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短精少，而生大熱，有時而顯上行，獨燎其面”。

勞役過度。《脾胃論·脾胃勝衰論》日：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”。

精神刺激。精神刺激能資助心火，狀火食氣，所以長期的精神刺激，也是造成內傷病的重要因素之一。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》日：“因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”。李果認為內傷病的形成是由飲食不節，勞役過度，精神刺激三方面因素綜合作用的結果。但也頗為重視精神因素在發病中的先導作用。《脾胃論·陰病治陽，陽病治陰》日：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節繼之，則元氣乃傷”。而且還言及身體素弱者，更易發病。

2.2病理變化

氣機失調。內傷病的病理變化，在于氣與火的關系失調。元氣不足時，陰火則亢盛；反之，元氣若充沛，陰火自降斂。陰火指相火，為“元氣之賊”。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》日：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負”。陰火的產生，是由于飲食不節，勞役過度，精神刺激等原因，損傷脾胃元氣所引起。相火與元氣是相互對立統一的，故《內經》日：“狀火食氣。氣食少火，少火生氣，狀火散氣”。即元氣充沛，則相火戢斂，而發揮正常的生理作用；元氣不足，則相火妄動而發生病變。故陰火上沖，就會產生內傷熱中的病變。又日：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰”。《脾胃論·安養心神調治脾胃論》日：“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”。“心君不寧，化而為火”。

升降失常。脾胃居于中焦，是精氣升降運動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎，因而脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃氣虛，升降失常，則內而五臟六腑，外而四肢九竅，都會發生種種病癥。內傷病既然都有脾胃氣虛，所以升降失常也就成為內傷病變的主要關鍵。

脾胃氣虛而升降失常，可以發生許多病癥，所以李杲對此頗為重視。特從一上一下，一升一降兩方面，提出“肺之脾胃病”及“腎之脾胃病”兩大問題來加以闡述。

3內傷熱中證臨床表現

關于內傷熱中證的臨床表現，李氏在他所著的《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中有述：“……脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈動洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒，而生寒熱”。

惡寒發熱：見風見寒或居陰寒處，便感到惡寒，而得溫則止。身熱為蒸蒸躁熱，時熱時不熱，得涼則減。手心熱。

氣短：少氣不足以息，動則氣喘，言語聲音怯弱，或氣往下墜，下部空墜。

頭痛：頭痛時作時止。

口渴：口渴喜熱飲，但久病則不喝。

筋骨四肢：怠惰嗜臥，四肢沉重不收。

脈搏：虛大無力。

4治療特點與遣藥制方法度

由于李杲重視脾胃，并強調脾氣升發的一面，因而他在治療上的特點，突出地表現為對脾胃升陽益氣藥物的運用和處方。即便也有間用苦降的方法，但這僅僅是配合與權宜之計。李氏治療內傷熱中證之法，約有兩大端，即甘溫除熱（或配以苦寒瀉火藥）和升陽散火。其代表方藥，即補中益氣湯及加味升陽散火湯等。

4.1補中益氣湯

治氣高而喘，揣熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱。組成有黃芪、人參、炙甘草、升麻、柴胡、橘皮、當歸身、白術。其用黃芪最多，補脾而益肺氣；人參、甘草次之。即以甘溫益氣，同時甘草能瀉火熱，有“急者緩之”之效。病屬燥熱，更宜緩其急迫，所以李杲強調“以上三味，除濕熱煩熱之圣藥也”。白術苦甘溫，除胃中熱，升麻、柴胡，能引胃中清氣上行，扭轉中氣下陷之勢；同時能引黃芪、人參、甘草甘溫之氣上行，補胃氣而實皮毛，使衛外固攝，則惡寒自汗可去。橘皮理氣和胃，散滯氣，有利于諸甘溫藥的運化和發揮作用。脾胃氣虛，則榮氣亦不足，加之燥熱煎熬，血氣亦日減，所以又加當歸，甘溫藥能生陰血，即所謂“陽生陰長”，再加用當歸，則更能調和氣血。這種方法，又稱之為補中升陽，能使脾胃之氣升發，元氣隨之充旺，元氣旺則陰火消，燥熱亦能隨之而去，此即所謂“一勝則一負”。這種甘溫除熱，是治本而除其產生陰炎之源者。

若其煩熱仍不退，則于甘溫除熱藥中，配以苦寒瀉火藥，如少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火；若煩擾不止，則少加生地黃補腎水，水旺而心火自降；若氣浮心亂，則用硃砂安神丸（硃砂、甘草、黃連、當歸、生地黃）鎮固之。以上就是甘溫除熱配以苦寒瀉火的遣藥制方大略。但是必須注意，瀉陰火除燥熱，配用苦寒之藥，只能適可而止，因為陰火的產生，根本原因在于脾胃虛衰，中氣下陷，陽道先虛，所以對于黃柏、地黃等藥的運用，李杲均冠以“少加”二字，并明確指出：“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”。否則，內傷熱中證未已，寒中證又起，病情就更復雜了。

4.2升陽散火湯

治男子婦人四肢發困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚，捫之烙手。組成，有升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、炙甘草、柴胡、防風、生甘草。水煎服，忌寒涼之物。因“陰火”乘脾，脾主肌肉四肢，所以在形氣不足常畏風寒的同時，又有躁熱發于肌表，而見四肢發困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚，捫之烙手等癥。這是脾胃之氣虛弱，中氣下陷，不能上行陽道，入于心，貫于肺，充實皮毛所致。肌膚本為營衛衛外之處，變成陰火充斥之地，其肌表之元氣不足，陰火盛于表而不能發泄之征象已經十分明顯。

治以升陽散火湯，用人參、炙甘草之甘溫益氣，并用升麻、柴胡、葛根，升引脾胃中清氣，上行陽道，亦引甘溫之氣味上行，使元氣充實腠理，陽氣得以衛外而為固，這是治其本者。同時用羌活、獨活、防風等諸風藥，蓋取其升發陽氣以滋肝膽之用，與上藥相配合，則成為辛甘溫發散之劑，既發越脾土之郁遏，又發越郁于肌表之燥熱，而使郁者伸而陰火散。佐以生甘草瀉火而緩急迫，加白芍藥合人參能補脾肺，合甘藥能化陰斂陰，寓收于散，有制約調節之義，這是區別于一般辛溫解表法的關鍵所在。如上述病情較輕，用藥亦可減其制，另有火郁湯（升麻、葛根、柴胡、白芍藥、防風、甘草）可以取法。

李杲的學術思想，對后人在調治疾病，維持健康方面，起著積極指導作用。特別是他關于臟腑病機的研究以及脾胃學說的理論，更為歷代許多名家所繼承，且不斷發揚光大。李氏學說在中醫發展史上影響深遠。