內鏡下序貫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察

摘要： 目的 ： 探討食管胃底靜脈曲張的患者給予胃底靜脈曲張組織膠注射術聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑注射術序貫治療的臨床療效。 方法： 針對43例食管胃底靜脈曲張的患者，先行胃底靜脈曲張組織膠注射術治療，后聯(lián)合進行食管靜脈曲張?zhí)自g和硬化劑注射術治療；術后隨訪6個月，觀察近期再出血率、死亡率、食管胃底曲張靜脈緩解程度及患者肝功能狀況。 結果： 43例行胃底靜脈曲張組織膠注射、食管靜脈曲張?zhí)自g和硬化劑注射聯(lián)合序貫治療的患者曲張靜脈復發(fā)率為4.7%（2/43），近期再出血率為2.3%（1/43），曲張靜脈總消失率為100%（43/43），死亡率為6.9%（3/43），無因上消化道大出血及消化道穿孔死亡者。 結論： 內鏡下各種方法聯(lián)合序貫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者具有止血率高、曲張靜脈消失率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可作為首選治療方案。

關鍵詞： 內鏡下序貫治療； 食管胃底靜脈曲張

Endoscopic variceal ligation plus sclerotherapy for esophageal variceal bleeding

Abstract： Objective To explore the clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection ，endoscopic variceal sclerotherapy （EVS）and endoscopic variceal ligation（EVL）。 Methods ： 43 patients with esophageal variceal bleeding，Advance endoscopic tissue adhesive injection，after endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation。The rate of variceal eradication，rebleeding varices recurence，Liver function and death were observed during the six month follow-up. Results ： 43 cases of endoscopic tissue adhesive injection，endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation the recurrence rate was 4.7% （2/43）， the rate of rebleeding was 2.3% （1/43）， varicose vein disappearance rate was 100% in total （43/43）， the mortality rate was 6.9% （3/43）， because no upper gastrointestinal bleeding and perforation of stomach death. Conclusion ： The efficacy of the combination treatment of band ligation plus sclerotherapy therapy of esophageal variceal bleeding rate is high， varicose vein disappearance rate， fewer complications， the advantages of high safety， less trauma， is the preferred treatment.

Key words： Variceal bleeding； Band ligation；

【中圖分類號】R571 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0246-01

食管胃底靜脈曲張破裂出血是由于各種原因導致的門脈高壓、血流阻力增加而形成的門體側支循環(huán)開放并破裂出血，病死率高達30%～40%，是門脈高壓患者最大的生命威脅，是肝硬化患者首位致死原因，因此防止食管胃底靜脈曲張破裂出血在門靜脈高壓患者的治療上占有非常重要的地位[1]。據相關報道，出血患者約占食管胃底靜脈曲張患者的50%～60%，其突出特點為出血量大、來勢迅猛、病情兇險、病死率可高達40%以上，若不及時治療，患者可因急性大出血發(fā)生休克而導致嚴重后果[2]。近年來，采用內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑注射術及胃底靜脈曲張組織膠注射術對肝硬化后食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血效果已被初步證實[3]。我科2012年3月～2013年10月間收住的43例食管胃底靜脈曲張患者采用內鏡下序貫治療，隨訪6個月，療效較好，現(xiàn)總結報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年3月～2013年10月共收治并進行內鏡下序貫治療了43例食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者：其中男29例，女14例，年齡23～72歲，平均46歲。內鏡下靜脈曲張分級參照中華內鏡學會的EV內鏡分級標準：輕度：EV呈直線形或略有迂曲；中度：EV呈蛇形迂曲隆起；重度：EV呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀。肝功能Child-Pugh分級：A級8例，B級14例，C級21例。所有患者無胃鏡禁忌證，無合并肝癌或其他腫瘤者。

1.2 器械和材料：Olympus CV一260電子胃鏡，COOK公司六連發(fā)套扎器，Olympus NM一3K內窺鏡硬化注射針，北京瞬康有限公司生產的人體組織黏合劑（康派特醫(yī)用膠，0.5 mL/支），上海旭東海普公司生產的碘油（10mL/支），陜西天宇制藥有限公司生產的聚桂醇注射液（1%乙氧硬化醇），負壓吸引器，硅油，備三腔二囊管等急救藥械。

1.3 術前準備：①患者取左側臥位：向患者及其家屬充分說明內鏡下食管胃底靜脈曲張治療的原理及過程，將治療過程中可能出現(xiàn)的危急情況充分告知，指導患者術中配合并消除患者緊張、恐懼情緒，取得患者及家屬同意并在知情同意書簽字。②備1-2u 的同型血，以備手術急用。建立靜脈通道，并靜脈持續(xù)給予降門脈壓力藥物維持：如垂體后葉素、生長抑素及其衍生物；對大量出血者術前先行輸液、輸血等抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再予以治療。③術前給藥：鹽酸哌替啶注射液25～50mg靜脈內緩慢注射，口服西甲硅油祛泡劑10ml（一般在術前5～10min給藥）。口咽部行黏膜局部麻醉。

1.4 治療方法：肝硬化失代償期或其他原因所導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者大部分選擇出血間歇期行內鏡檢查（少部分因藥物保守治療效果不佳的患者則被迫選擇急性出血期），先給予確診，確定靜脈曲張的大小、數目、位置、曲張程度以及有無活動性出血，根據食管胃底曲張靜脈的部位、曲張靜脈的程度分級而確定內鏡治療的方案。對食管胃底靜脈曲張者原則上先采用藥物降低門脈壓力，必要時行三腔二囊管壓迫止血。若胃底靜脈曲張呈瘤樣曲張或合并有紅色征，即先行胃鏡下組織黏合劑注射治療：組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，即碘油一組織膠一碘油，首先注射針刺入靶靜脈后快速注入碘油1.2ml、隨后快速推人組織膠1～2 mL（總量<6 mL），最后在推入約1.4 mL碘油后拔針（組織膠的用量，通常1cm的血管注射1.5ml，量不足則達不到止血及閉塞血管的目的，易引起再次出血），拔針后觀察針孔處有無出血，若出血量大，立即在原注射點附近再注射組織膠0.5～1.0 mL；拔針后可見曲張靜脈變粗、變白，針孔處有鮮紅色血滴凝結（即滴淚征），無活動出血后退出內鏡；48～72h后再行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g或硬化劑注射術。安裝COOK六連發(fā)套扎器，內鏡下先以生理鹽水沖洗食管曲張靜脈表面，自胃食管黏膜連接處開始向近端螺旋式套扎，內鏡對準曲張靜脈吸引，視野呈“一片紅”后即釋放套扎環(huán)，以套扎后曲張靜脈呈“葡萄粒”狀，相鄰結扎點距離約2cm，套扎點不要選擇在同一水平上，避免多個被套扎的息肉樣曲張靜脈阻塞食管腔引起吞咽困難。套扎位置最好不要高于距門齒23cm，以免對氣管的壓迫或牽拉容易引起患者憋氣或呼吸困難；食管曲張靜脈在多次套扎治療后形成多發(fā)瘢痕，增加了下一步套扎治療的難度，即可選擇行硬化劑注射治療術：可選擇靜脈旁注射及靜脈內注射，本研究單位習慣選擇靜脈內分點注射法，每點注射量1-5ml（最大量不超過10ml），被注射靜脈飽滿變色且針眼無活動涌血為準，每次注射2～4個點，硬化完畢后置鏡身壓迫食管10min，觀察無活動性出血即退出內鏡。

1.5 術后處理：每次常規(guī)禁食水24～72h，靜脈應用PPI、止血劑、生長抑素、抗生素；胸腹X線，排除腦、肺、腎等異位栓塞并觀察胃底組織膠的分布。

1.6 術后隨訪：每組患者于療程結束后復查胃鏡判斷食管胃底靜脈曲張情況，第一次治療后予1周、一月、三月及6月復查電子胃鏡，并根據需要決定是否需要再次給予上敘內鏡下治療。

1.7 觀察指標：近期再出血率、食管胃底曲張靜脈緩解程度、患者肝功能狀況及死亡率。

1.8 療效判斷：按中華消化內鏡學分會食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案標準[4]判定。

2.結果

2.1 序貫治療后食管胃底曲張靜脈的變化

43例患者采用序貫治療后食管胃底曲張靜脈與聯(lián)合治療前相比，8例胃底靜脈曲張基本消失，消失率100%；31例食管靜脈曲張消失和基本消失，消失率72.1%；12例食管靜脈曲張程度明顯減輕，總有效率100%。患者序貫治療前后食管胃底靜脈曲張程度及分級見表下表。

2.2 靜脈曲張復發(fā)率及再出血率

43例患者接受了1周、1月、3月及6月的隨訪，2例食管靜脈曲張復發(fā)或加重，復發(fā)率4.7%（2/43），未出現(xiàn)胃底靜脈曲張。1例再出血，再出血率2.3%（1/43），該例復查胃鏡見套扎環(huán)大部分脫落，形成潰瘍并活動出血，采用直接進行硬化治療成功止血。隨訪過程中食管靜脈曲張復發(fā)者2例追加了內鏡下套扎治療，共有6.9%（3/43）死亡，其中2例肝性腦病死亡，1例惡變?yōu)楦伟┧劳觥Ｋ谢颊呔鶡o消化道大出血出現(xiàn)，無食管穿孔現(xiàn)象。

3.討論

肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率約30-40%，其2O%～30%可發(fā)生破裂出血，首次出血后2年內再出血發(fā)生率約60-70%，每次出血病死率約20%，而首次出血死亡率達40%。肝硬化導致門靜脈高壓，門靜脈分支胃左靜脈壓力升高是形成食管胃底靜脈曲張的直接原因。目前，治療食管胃底靜脈曲張的方法有藥物、外科手術以及內鏡下治療術等。出血量大、病情兇險者藥物無法控制，而患者肝功能差又限制了外科手術治療，此時內鏡下治療常作為最佳治療選擇。