淺談急性壞疽性闌尾炎根部處理方法

摘要：目的： 探討急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫手術的根部處理方法。 方法： 對84例急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫手術患者，根據術中情況對闌尾根部選擇性地采用不同的處理方法。 結果： 84例患者無腸粘連、無盲腸瘺及腹腔膿腫等手術并發癥。 結論： 合理處理急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫的闌尾殘端可以減少手術后的糞瘺、腹腔膿腫、腸粘連等手術并發癥的發生。

關鍵詞： 急性闌尾炎； 根部處理；壞疽； 回盲部炎性水腫

急性闌尾炎在人群中的發病率達0.1%[1]，是臨床上最常見的急腹癥，闌尾手術在基層衛生院開展相當普及，但當急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫以及根部穿孔時，術中處理難度較大，如處理不好，術后較易并發盲腸瘺、腹腔膿腫及腸粘連等手術并發癥。我院2005年5月～2013年10月，共收治急性壞疽性闌尾炎患者84例，經對闌尾根部選擇性地采用不同的方法處理，均取得了良好的效果。現報告如下：

1. 資料與方法

1.1一般資料 患者84例，均為急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫，其中23例伴根部穿孔、盲腸蜂窩織炎。男53例，女31例，；年齡13～78歲，平均32.5歲；病程1～4天。入院時均有發熱體溫37.5～40.1℃；脈搏82～116次/分。均有右下腹壓痛，腹膜炎癥狀較重者38例；伴移動性濁音者3例；血常規：WBC（8.6～28.4）×109/L，中性75%～94%。尿常規：RBC 0～3個/HP6例。B超檢查右下腹包塊3例。腹部X光檢查11例有胃腸充氣及部分腸管擴張積氣，2例可見氣液平面。

1.2術前準備 所有患者術前均行血、尿常規及血糖、胸腹聯透、心電圖、B超等檢查，術前30分鐘使用抗生素。18名患者因伴高血壓或糖尿病、脫水及電解質紊亂予以糾正后手術。

1.3方法 84例采用硬膜外麻醉，其中32例選擇常用的右下腹麥氏切口，52例選擇右下腹經腹直肌切口。常規進腹，顯露盲腸，尋找到闌尾（其中腹膜外闌尾5例）。本組84例闌尾根部及回盲部均有不同程度的壞疽或水腫。術中處理根部時行單純根部結扎后用腸脂垂或大網膜覆蓋固定48例，盲腸壁褥式縫合將根部埋入其中5例，荷包包埋未結扎闌尾根部3例，直接清除壞疽的闌尾，殘根部放置乳膠引流管4例，U字型縫合盲腸壁外加漿肌層包埋12例，U字型縫合盲腸壁外加側腹膜覆蓋固定回盲部12例。關腹前均清除壞死組織及腹腔滲出液，局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸凈，不用鹽水沖洗，以防炎癥擴散。如已穿孔，腹膜炎范圍大，術中腹腔滲液多，應徹底清除后放置乳膠引流管于右下腹或直腸（子宮）陷窩處，于切口外側另戳口引出體外。間斷或連續縫合腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理鹽水浸泡沖洗切口后逐層縫合腹壁。

1.4 術后處理 平臥6小時后取半坐臥位；除常規消炎、止血、加強引流管觀察外，禁食3～7天不等。老年體弱者增加營養及對癥支持治療。

1.5 并發癥 本組除一例回盲部炎性壞疽較重患者，3天后開始腹脹嘔吐，7天后肛門通氣排便外，病例均平穩度過手術期，術后無腸瘺及腹腔膿腫發生。術后12小時盡早下床活動，年老者24小時一定要下床活動，以利腸功能恢復。

2.討論

糞瘺形成是闌尾切除術后最嚴重的并發癥，也是外科醫生在闌尾切除術中關注的重點，闌尾切除術后糞瘺形成的原因很多，除闌尾結核、盲腸腫瘤外，主要是闌尾殘端的處理是否合理，盲腸組織水腫、脆弱使荷包縫合困難，強行荷包縫合造成盲腸壁缺血，愈合欠佳，壞死穿孔。文獻報告糞瘺的發生率0.7%～3.7%[2]。急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫（壞疽）時，闌尾組織已有部分或全層壞死，一碰就有潰爛的危險，給闌尾殘端處理帶來困難，如強行用常規結扎闌尾根部后再荷包包埋或“8”字縫合包埋的方法，常易撕裂盲腸壁，甚至無法包埋，而成為術后并發糞瘺和腹腔膿腫的隱患[3]。因此，在處理根部時可根據具體情況采用以下方法：（1）闌尾根部水腫尚不嚴重，可單純根部結扎后用腸脂垂或大網膜覆蓋固定；（2）闌尾根部壞疽穿孔，但盲腸壁水腫尚不十分嚴重，可將盲腸壁褥式縫合將根部埋入其中；（3）闌尾根部壞疽穿孔，但盲腸壁水腫尚不十分嚴重，也可行U字型縫合盲腸壁外加漿肌層包埋；或U字型縫合盲腸壁外加側腹膜覆蓋固定回盲部；（4）闌尾已完全壞疽，僅部分殘渣，且伴盲腸炎或闌尾周圍膿腫，盲腸壁特別水腫脆弱，可直接清除壞疽的闌尾，于右下腹或直腸（子宮）陷窩處放置乳膠引流管。

合理放置腹腔引流管至關重要，以下幾種情況可放置腹腔引流管：（1）闌尾穿孔已形成局限膿腫，闌尾未找到或未切除；（2）闌尾切除后殘端處理不可靠；（3）止血不徹底或滲出液較多；（4）闌尾膿腫行1期切除后，膿腔較大。但是引流管10小時內即被包裹，且容易引起切口感染，腹膜具有強大的吸收功能，因此，只要術中膿液擦洗干凈，殘端處理滿意，無需放置腹腔引流管。

此外，術后12小時盡早下床活動，腸道功能恢復早期禁食水，腸管內壓力低，血運好，腸管殘端恢復快，有助于預防糞瘺的發生。

綜上所述，急性壞疽性闌尾炎伴炎性水腫波及回盲部，不再適應行經典術式（荷包包埋闌尾殘端）者應根據術中情況對闌尾根部選擇性地采用不同的方法進行處理，合理放置腹腔引流管，可以減少手術后的糞瘺、腹腔膿腫、腸粘連等手術并發癥的發生。

參考文獻：

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第六版.北京：人民衛生出版 社，1999，1143.

2 吳炎濤.闌尾切除術后切口長期不愈合的原因探討及防治（J）.實用外科雜志，1992，12（4）：178.

3 吳再德，鄭樹.外科學.第五版.北京：人民衛生出版社，2002，5.