宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的影響因素分析

摘要： 子宮肌瘤惡性的機(jī)率低，手術(shù)的目的在改善肌瘤所造成的臨床癥狀；選擇并發(fā)展侵犯性小，療效佳的治療方式是醫(yī)療的必然趨勢(shì)。宮腔鏡進(jìn)行子宮黏膜下肌瘤切除，無(wú)傷口、術(shù)后恢復(fù)快，可保留子宮，符合現(xiàn)代醫(yī)療的趨勢(shì)。然而手術(shù)對(duì)各種臨床癥狀，包括經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)痛、受孕困難、容易早期流產(chǎn)等的療效如何仍待進(jìn)一步厘清。且由于手術(shù)技巧性頗高，手術(shù)成功與否與手術(shù)者的技巧息息相關(guān)，醫(yī)生本身的技巧將是手術(shù)成功與否最重要的變項(xiàng)，醫(yī)生的不同也會(huì)明顯的影響手術(shù)的滿(mǎn)意度。筆者累積近200 余位病例，希望借著本研究厘清一些問(wèn)題，并期待此一手術(shù)能廣為醫(yī)生熟悉，選擇適合的病人進(jìn)行此一侵犯性小的手術(shù)，造福婦女。

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)膜下肌瘤；宮腔鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0281-02

1.研究背景

子宮肌瘤是婦女最常見(jiàn)的骨盆腔腫瘤，大于 35 歲的婦女，估計(jì)25%有子宮肌瘤，其中子宮內(nèi)膜下肌瘤最易造成臨床癥狀，包括經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)痛、受孕困難、容易早期流產(chǎn)等。在過(guò)去罹患子宮內(nèi)膜下肌瘤的婦女只能選擇切除子宮或以剖腹的方式切開(kāi)子宮取出肌瘤再將子宮縫合；手術(shù)性宮腔鏡的發(fā)展，使子宮內(nèi)膜下肌瘤的患者，得以使用內(nèi)視鏡經(jīng)陰道進(jìn)入子宮腔，而后將子宮內(nèi)膜下肌瘤切除，免去開(kāi)腹手術(shù)的痛苦。以宮腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除是對(duì)病人侵犯最小的手術(shù)方式，因此也被視為是對(duì)病人最好的手術(shù)方式。然而，并不是每一位子宮內(nèi)膜下肌瘤的患者，皆能輕易的以宮腔鏡進(jìn)行肌瘤切除。當(dāng)肌瘤越大、肌瘤侵犯到子宮肌肉層越多、手術(shù)的困難度將會(huì)提高，無(wú)法一次完全切除干凈的機(jī)會(huì)將增加；同時(shí)，手術(shù)的合并癥包括子宮穿孔、手術(shù)造成的出血難以控制、以及因手術(shù)中灌注液體吸收過(guò)多，造成的水中毒及電解質(zhì)不平衡的機(jī)會(huì)皆會(huì)增多。

2.目的

本研究所要探討的主題有 1. 哪些因素是影響手術(shù)是否能一次切除的因素，一次完成切除及多次才能完成切除在癥狀的改善及是否容易復(fù)發(fā)是否有差別。2. 哪些因素是影響手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，復(fù)發(fā)的時(shí)間為何，是否受哪些因素的影響。3. 病患對(duì)接受手術(shù)后滿(mǎn)意度如何，對(duì)手術(shù)評(píng)價(jià)如何，滿(mǎn)意度及評(píng)價(jià)受哪些因素影響。

3.方法

本研究采回朔性設(shè)計(jì)，以筆者在最近過(guò)去六年接受宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤手術(shù)的病人為來(lái)源，時(shí)間為2007 年11 月至2013 年10 月，在此時(shí)間以前筆者已執(zhí)行約100 位宮腔鏡手術(shù)病歷，因此病例皆由熟悉此手術(shù)的同一位醫(yī)生完成。由病歷紀(jì)錄、手術(shù)紀(jì)錄、護(hù)理紀(jì)錄、麻醉紀(jì)錄、門(mén)診紀(jì)錄等搜集各項(xiàng)變數(shù)的資料，對(duì)資料不完整的部分以郵寄或電訪(fǎng)搜集資料。收案標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)性宮腔鏡的病人，對(duì)單純?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉、子宮腺肌瘤的患者排除。但子宮黏膜下肌瘤并子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌瘤的患者仍予以收案。在此期間共有220 位病人符合收案標(biāo)準(zhǔn)， 204位病人完成收案，將此資料進(jìn)行分析。

4.討論

在本研究中1 到7 年的追蹤僅有19 位患者因復(fù)發(fā)而接受再一次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為9.5%。在癥狀的改善方面，本研究中有159位患者覺(jué)得癥狀明顯改善，38 位患者覺(jué)得癥狀稍微改善，3 位患者覺(jué)得癥狀無(wú)改善。可見(jiàn)宮腔鏡手術(shù)來(lái)治療子宮黏膜下肌瘤成效卓著以無(wú)法全部切除、無(wú)法一次切除、復(fù)發(fā)、經(jīng)血過(guò)多改善程度分別為因變量，與各自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析及逐步logistic回歸分析法，分析各自變量與因變量的關(guān)系，由本研究所找出的影響全部切除的3 個(gè)顯著因子——子宮大于正常，黏膜下肌瘤數(shù)目>3，肌瘤型態(tài)為type2。影響一次切除的3個(gè)顯著因子——經(jīng)痛，黏膜下肌瘤>4cm，肌瘤位于上壁。影響復(fù)發(fā)而須再次手術(shù)的顯著因子為合并子宮腺肌瘤，肌瘤位于上壁及側(cè)壁；肌瘤能完全切除則是手術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)的顯著因子。影響手術(shù)后經(jīng)血過(guò)多改善程度不佳的顯著因子是合并子宮腺肌瘤，子宮大于正常，肌瘤能完全切除則是經(jīng)血過(guò)多改善程度良好的顯著因子。

事實(shí)上，任何手術(shù)對(duì)身體都是一種傷害，只有當(dāng)手術(shù)所獲得的益處明顯的會(huì)超過(guò)對(duì)身體一時(shí)性的負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)遠(yuǎn)的功能損失時(shí)，才適于接受手術(shù)，這是外科治療的一般性原則。各種手術(shù)依目的可以分為兩大類(lèi)，第一類(lèi)是為挽救生命，第二類(lèi)是為改善生活質(zhì)量。面臨致命性的疾病時(shí)，手術(shù)的必要性十分明確。至于第二類(lèi)的手術(shù)，即使是同類(lèi)的疾病，病情程度會(huì)不等、患者的背景因素不同（例如生育之需求），所以最適合個(gè)別病患的治療方式或手術(shù)方式就會(huì)有所不同。子宮肌瘤惡性的機(jī)會(huì)低（約為五百分之一），手術(shù)的目的在改善肌瘤所造成的臨床癥狀；選擇并發(fā)展侵犯性小，療效佳的治療方式是醫(yī)療的必然趨勢(shì)。宮腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除，無(wú)傷口、術(shù)后恢復(fù)快，可保留子宮，符合現(xiàn)代醫(yī)療的趨勢(shì)。因此如何提升技巧，增加手術(shù)的成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生是每位手術(shù)者努力的目標(biāo)。成功的手術(shù)能完全解除病人的臨床癥狀，同時(shí)有著低的手術(shù)復(fù)發(fā)率，高的病患滿(mǎn)意度。因?yàn)閷m腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除失敗，通常須再次接受手術(shù)，增加病患的痛苦，并增加醫(yī)療資源的花費(fèi)。

由本研究中發(fā)現(xiàn)，肌瘤能否完全切除是影響肌瘤能完全切除則是手術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)的顯著因子同時(shí)是經(jīng)血過(guò)多改善程度良好的顯著因子。建議對(duì)于接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜下肌瘤切除的病人，手術(shù)后應(yīng)接受包括超聲檢查或診斷性宮腔鏡，確定病灶是否已全切除。在面對(duì)病人時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)就病人年齡，生育狀況，臨床表現(xiàn)來(lái)做考量，并審視自己本身的手術(shù)能力，以提供適切的治療方式；由于宮腔鏡手術(shù)技巧性頗高，手術(shù)成功與否與手術(shù)者的技巧息息相關(guān)，醫(yī)生本身的技巧將是手術(shù)成功與否最重要的變項(xiàng)。執(zhí)行宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估病人，手術(shù)中小心操作，適時(shí)輔以超聲監(jiān)測(cè)手術(shù)，計(jì)算灌注液的進(jìn)出，避免合并癥的產(chǎn)生，安全的以宮腔鏡處理子宮內(nèi)膜下肌瘤是最重要的。

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