膝關節鏡手術圍手術期抗菌藥物使用合理性調查

摘要：目的： 評價我院骨科膝關節鏡手術圍手術期抗菌藥物使用合理性。 方法： 根據臨床路徑納入或退出的標準，選取2007年12月～2012年12月單膝關節鏡手術住院患者歸檔病歷800例，分成8組進行用藥合理性分析。 結果： 術前不預防使用與術前預防使用非限制類或限制類抗菌藥物，在術后抗菌藥物有效率和再次手術率，差異無統計學意義（P>0.05），不僅如此，術前使用抗菌藥物比術前不使用更容易發生切口感染或二重感染，且術后耐藥率增加、平均住院天數及平均住院費用也明顯提高。 結論： 膝關節鏡手術圍手術期不需預防使用抗菌藥物，術后首選非限制類、窄譜抗菌藥物。

關鍵詞： 膝關節鏡手術；抗菌藥物；合理性

【中圖分類號】R271.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0286-02

膝關節鏡手術是通過切開皮膚數個5～10mm的切口，通過關節內窺鏡器械完成的手術，其切口屬于I類切口。根據我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）的規定，此類手術不提倡術前0.5～2h選擇與使用抗菌藥物。原因：膝關節鏡手術切口極小，切口周圍無創口、無炎癥與損傷、無感染病灶，也不涉及消化系統、呼吸系統等與外界相連的器官。因此，深部腔隙感染的可能極小，只要術野無污染、手術環境和操作環境達到無菌要求，一般無需預防性使用抗菌藥物[1]。但不當或過度使用抗菌藥物，反而會導致耐藥菌增加，引發二重感染[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為規范本院使用抗菌藥物合理性，筆者對本院膝關節鏡手術預防使用抗菌藥物情況進行了統計。對象：2007年12月～2012年12月膝關節鏡手術歸檔病歷2491例病例中選出的800例單膝典型病例，第一診斷符合膝關節鏡手術（ICD-9-CM-3，80.2；ICD-10：M17）標準。年齡范圍：25～75歲，800例患者術前無感染指征，血常規檢驗均正常，手術時間<1h，術中出血<40ml，術后使用抗菌藥物<72h且無不良反應。非限制使用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素（注射用頭孢呋辛鈉0.75g/支，37.20元，葛蘭素史克）。限制使用抗菌藥物為三、四代頭孢菌素（注射用頭孢曲松鈉0.25g/支，32.50元，羅氏）。

1.2 研究方法與標準 根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（84號令，以下簡稱《辦法》）及《原則》的要求，將本院膝關節鏡手術預防性使用抗菌藥物情況分成8個小組進行分析，見表1。

1.3 統計數據，見表2。

1.4統計方法 資料統計分析方法使用SPSS12.0軟件分析。

2結果與討論

2.1 A、B、C、D各組對比結果分析

表2 8組膝關節鏡手術預防性使用抗菌藥物統計數據[4]

注：血常規：白細胞（WBC）值正常范圍：（4.0～10.0）*109/L；中性粒細胞（NLR）范圍：（2.5～7.5）*109/L。細菌藥敏試驗（MIC）使用美國實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的紙片擴散法來統計耐藥率。平均住院費用=平均圍手術期抗菌藥物費用+手術費用。

2.1.1 A、B、C、D下其各組間術后平均最高體溫、平均退熱時間、耐藥率、切口感染發生率或二重感染率、抗菌藥物有效率、平均住院天數、再次手術率，差異無統計學意義（P>0.05）。A和B均為甲級愈合[5]，其標準為傷口無感染，創面對合良好，傷緣上皮再生連續，局部功能良好，術后1周拆線。C下各有1例、D下各有2例為乙級愈合，其標準為裂隙相對較大，有感染等不利因素，愈合時間也相對較長，局部功能受影響。

2.1.2 C、D與A、B相比，耐藥率有明顯提高。表明：抗菌藥物耐藥性與乙級愈合病例產生有關。

2.1.3 根據成本最小原則，平均住院費用：組1比組2低796.38元，組3比組4低478.39元，組5比組6低233.52元，組7比組8低480.56元。表明：影響其平均住院費用的因素與抗菌藥物使用時間延長有關。

2.2 組1與組3的對比結果分析

2.2.1 組1與組3術前不使用抗菌藥物，術后給藥劑量1～2g，給藥療程<24h。組1使用一～二代頭孢菌素，組3使用三～四代頭孢菌素。兩者術后使用抗菌藥物比較平均最高體溫、平均退熱時間、耐藥率、切口感染發生率或二重感染率、抗菌藥物有效率、平均住院天數、再次手術率，差異無統計學意義（P>0.05）。組1和組3均為甲級愈合。

2.2.2 根據成本最小原則，平均住院費用組1比組3低1352.23元。表明：影響其平均住院費用的因素與抗菌藥物價格有關。

2.3 組1與組5、組3與組7的對比結果分析

術前組1與組3不使用抗菌藥物，組5組使用一～二代頭孢菌素、組7使用三～四代頭孢菌素。組1與組5、組3與組7的對比，不僅術后抗菌藥物有效率和再次手術率，差異無統計學意義（P>0.05），而且術前使用抗菌藥物的組5、組7在其平均最高體溫、平均退熱時間、耐藥率、切口感染發生率或二重感染率、平均住院天數及平均住院費用上明顯比不使用抗菌藥物的組1、組3要高，此外，組5有1例、組7有2例乙級愈合病例。表明：術前使用抗菌藥物比術前不使用抗菌藥物更容易導致耐藥性增加，引發二重感染。

3 建議

3.1 抗菌藥物具有二重性，一方面具有抗感染作用，另一方面也會隨著用量增加、時間延長疊加細菌耐藥性，導致切口感染發生或二重感染。因此，膝關節鏡手術術前0.5～2h不主張預防使用抗菌藥物，若高危人群使用，也僅限于術前0.5h選擇非限制類、窄譜抗菌藥物一次，給藥劑量1～2g。對于術后抗菌藥物使用必須首選非限制類、窄譜抗菌藥物，給藥劑量1～2g，給藥療程<24h，必要時可以延長至48h，但一般不應該超過72h。嚴格控制限制類、廣譜抗菌藥物使用，禁止使用特殊類抗菌藥物。此外，患者術后出現的發熱，一般不是傷口感染的征兆，而是機體對手術創傷性炎癥的反應，如手術時間過長、組織損傷、麻醉藥物等。因此，這時不應該使用抗菌藥物[6]。

3.2 應重視術前、術中病原微生物檢測和細菌藥敏試驗（MIC），送檢率應達到100%。臨床醫師應根據患者感染情況，依據患者細菌藥敏試驗的結果選用抗菌藥物，作為臨床醫師合理使用抗菌藥物的依據。

3.3 2011年我院將膝關節鏡手術搬進層流手術室，以改變手術環境。術中室內溫度18～25℃，濕度30～65%，正氣流始終保持23～25Pa，每小時換氣500次，空氣潔凈度達到99.99%，將術中感染幾率控制在0.01%以下[7]，以此來控制外源性感染及交叉感染。同時，器械清洗嚴格按照衛生部消毒供應室三個技術指南要求進行清洗、消毒和滅菌。對腔鏡器械我院采用低溫等離子消毒法，并每月采用ATP生物熒光法和細菌培養法對器械中不易清洗的部位進行采樣，來保證器械的安全與合格。

3.4 醫護人員嚴格遵守無菌技術操作原則和換藥流程，對術后48h～72h的患者就及時更換手術切口敷料，并用加熱至37℃的生理鹽水進行術后切口沖洗，出現分泌物時第一時間送檢，結合微生物報告選用適合的藥物。此外，也應重視術前沐浴、血糖監控、術中保溫、吸氧等措施。

3.5 早在2010年美國骨科年學會上，就預防圍手術期感染問題提出過論述：抗菌藥物在創口閉合后24h內必須停止。預防性使用抗菌藥物時間超過24h不僅不能達到預期的效果，相反，還會導致耐藥菌的二重感

染[8]。根據《辦法》與《原則》，本院對醫師隨意、盲目使用抗菌藥物的行為集中整治，并加強宣教力度，嚴格執行抗菌藥物分級管理，對違規行為從嚴處罰和干預，受到較好效果[9]。

參考文獻：

[1]Beldi G， Haupt N，Ipaktchi R， et al.Post-operative hypoesthesia and pain：qualitative assessment after open and laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Endosc 2008，22：129-133

[2]莊璘，腹股溝疝修補術圍手術期抗菌藥物使用合理性調查[J].中國處方藥，2012，10（03）

[3]Poobalan AS， Bruce J， King PM，et al.Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair[J].Br J Surg 2001，88：1122-1126