外傷性脾破裂60例診治分析

摘要：

目的：對外傷性脾破裂的診斷和治療方法進行探討。方法：對我院2005年1月～2013年12月收治的60例外傷性脾破裂患者的臨床資料進行回顧分析。結果：腹痛為主要癥狀，以手術治療為主。脾切除術47例，脾修補術13例。治愈54例，死亡2例。結論：外傷性脾破裂診斷較為容易，行腹腔穿刺、B超、CT檢查等能提高脾破裂的診斷率。手術治療是主要的方法。

關鍵詞：外傷性脾破裂；脾切除術；脾修補術

【中圖分類號】

R604 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）08-0008-01

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通和意外事故也相應增多，因而外傷性脾破裂的發(fā)生率也逐年增加。本人就我院2005年1月～2013年12月收治的60例外傷性脾破裂的診治資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組60例，男44例，女16例；年齡11～65歲，平均36歲；導致脾破裂主要原因是交通車禍、高端墜落、鈍器撞擊、牲畜踢踩和銳器傷。入院時伴有失血性休克32例，復合損傷如：右肱骨骨折2例，小腸破裂1例，肋骨骨折1例，血胸1例，腦挫傷2例。受傷脾類型分為：粉碎性破裂22例，脾門血管裂傷18例，脾蒂脾門挫裂傷4例，脾實質裂傷12例，包膜下血腫并淺表實質挫裂傷4例。分別于受傷后20min～12h小時就診。

1.2 輔助檢查：

采取動態(tài)多點腹腔穿刺，抽吸出不凝血液52例（86.66%）；54例經(jīng)B超檢查提示脾破裂43例（79.63%）；腹部透視21例，提示有膈下游離氣體1例。

1.3 手術方法：

脾全切除47例，脾修補13例；左上腹直肌切口45例，右腹直肌附加左上橫切口10例，左肋緣下斜切口5例。

2 治療結果

治愈58例，死亡2例。死亡原因為就診延誤，腹內(nèi)出血量超過3600ml，長時間休克，術后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血；脾門血管損傷1例，引發(fā)急性大出血，導致急性腎功能衰竭；多處復合傷1例，致多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

3.1 外傷性脾破裂診斷：

脾臟損傷的程度按2000年第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的脾損傷程度分級標準：Ⅰ級：脾包膜撕裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾實質破裂但不到脾門，脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm；Ⅲ級：脾實質破裂延長至脾門或部分斷裂，或脾葉血管受傷；Ⅳ級：脾嚴重破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

3.2 外傷性脾破裂診斷較為容易，而脾挫裂傷與遲發(fā)性脾破裂及伴有復合傷的診斷較困難，易導致誤診、漏診： 脾破裂危及生命的最直接原因是腹腔內(nèi)出血。本組大部份患者入院時，已發(fā)生失血性休克。典型的閉合性脾破裂診斷并不難，依據(jù)其外傷史，左季肋區(qū)觸壓痛，體表局部有創(chuàng)痕，活動性內(nèi)出血征象，以及B超示脾形態(tài)的改變診斷即明確。采取動態(tài)多點腹腔穿刺，抽出0.1ml以上不凝血液為陽性，在基層醫(yī)院，腹穿及B超診斷是內(nèi)出血最直接有力的依據(jù)。

3.3 脾破裂患者大部分有左胸腹部外傷史：

腹痛是主要癥狀，出血過多呈現(xiàn)有貧血貌，腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽性，脾區(qū)叩擊痛陽性。有合并傷存在時，其癥狀易被掩蓋而延誤診斷。特別是合并顱腦損傷昏迷患者，應仔細檢查腹部情況，系統(tǒng)全面地動態(tài)觀察，避免漏診。

3.4 治療外傷性脾破裂的重點強調(diào)院前急救及院內(nèi)急救：

院前急救能改善患者一般狀況，保證其順利進入病房或手術室，院內(nèi)急救則視具體情況實行非手術治療或手術治療。在外傷性脾破裂治療中要盡量保留脾臟，但保脾治療必須在“搶救生命第一”的原則下進行。對Ⅰ、Ⅱ級脾破裂常采用脾修補術，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級則采用脾全切或脾全切加自體脾組織移植術。

3.5 手術治療：

診斷一旦確立，應盡快手術治療，提高外傷性脾破裂療效關鍵在于及時診治。有資料表明，單純脾破裂的死亡率為10%，多發(fā)復合傷死亡率達15%～20%。初期大多因嚴重的復合傷及出血性休克死亡，其中66%是死于大出血及急性腎功能衰竭。手術重點在剖腹后迅速清除積血，左手捏住脾蒂控制出血，右手沿脾外側達上極，將脾向下、右翻轉出分離，脾窩用紗布填塞壓迫，結扎脾韌帶，處理脾門。行脾切除速度要快，動作輕柔。要避免傷及周圍器官。仔細探查腹腔有無復合損傷。手術結束脾窩及相應部位放置膠管引流。

3.6 保脾的術式選擇：

外傷性脾破裂的手術治療，外科學者提出了保脾治療方案，包括非手術治療、脾修補術、部分切除術、自體脾組織移植、腹腔鏡保脾手術、脾動脈結扎等，盡可能縮小全脾切除的適應證，選擇不同的治療方法。

外傷性脾破裂是腹部創(chuàng)傷，在基層醫(yī)院中常見的臟器損傷。對于急、危、重癥的病情，要快速做出明確的診斷，給予及時合理的手術治療，是成功搶救外傷性脾破裂患者生命的關鍵。外科醫(yī)師要提高外傷性脾破裂的診療水平，根據(jù)病人情況和診治條件靈活運用各種術式，因病情而異，強調(diào)個體化治療。做到早期診斷，及時糾正休克，緊急剖腹手術快速止血。手術后密切觀察病人，監(jiān)測生命體征和腹腔引流及時了解出血情況，使外傷性脾破裂的搶救治療達到最佳的期望效果。

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