肛裂內括約肌切斷術的研究進展

摘要：

在肛腸外科當中，肛裂屬于臨床常見疾病，其發病率較高，將會對患者的生活質量造成極為嚴重的影響。內括約肌切斷術在臨床當中應用已久，其中包含了多種術式及方法，在應用與不同患者時在療效方面具有較大的差異性，本文將針對內括約肌切斷術在近幾年當中的研究進展進行闡述。

關鍵詞：肛裂；內括約肌切斷術；肛腸外科

【中圖分類號】

R574.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0036-01

肛裂指的是肛管齒狀線下皮膚層由于各種因素裂傷后進而形成的感染性潰瘍裂口，在肛腸外科的臨床當中較為多見，其發病率在肛腸類疾病當中約占4.12%，多發人群為中年人，發病后臨床表現通常為劇烈疼痛、持續性出血以及便秘。在病情方面，肛裂可分為急性與慢性兩種，部分急性肛裂在發病初期能夠通過人體自我循環系統的調節逐漸愈合，如果超過6周未出現任何的愈合跡象極有可能轉為慢性肛裂，而慢性肛裂將會引發各種更為嚴重的癥狀。例如潰瘍情況較為嚴重時，將有可能引發肛乳頭肥大、哨兵痣等癥狀，進而需要藥物甚至手術進行臨床治療。目前最為常見的臨床治療方法為手術，而內括約肌切斷術為常用術式，能夠將內括約肌張力進行最大程度上的降低，達到松懈肛門，進而徹底治愈肛裂的效果。

1 肛裂的病因與特征

截至目前的大量臨床研究資料表明，引發肛裂的原因是由于內括約肌痙攣，進而導致肛管后位供血不足而造成缺血性潰瘍現象，由此可見，內括約肌痙攣是引發肛裂的直接原因，也是引發陳舊性肛裂不愈的首要因素。通過尸解檢驗與血流超聲均能夠對絕大多數患者的肛管后黏膜血運不暢現象予以證實，充分表明了肛裂屬于典型的缺血性潰瘍，進而也明確肛裂位于肛管后正中線或前正中線上，但是卻很少發生在側方的原因。從病理學角度進行分析，急性肛裂臨床表現為肛管后黏膜組織邊緣新鮮且呈肉芽狀，而慢性肛裂則在臨床當中表現為水腫與纖維化，同時可能引發肛乳頭肥大或哨兵痔，基底處清晰可見內括約肌纖維。在目前的臨床當中尚未明確肛裂的致病機理，可能是由于腹瀉或便秘所導致的肛管損傷、肛管手術瘢痕、分娩損傷、克羅恩病、一氧化碳代謝失常、神經肽變化等，這一系列情況均有可能導致肛裂的現象發生。但是在其他方面還具有一些罕見病因，其中包括腫瘤、外傷、梅毒以及炎性腸病等，也會在一定程度上引起不在正中線出現的肛裂或不具有疼痛的肛裂，同時愈合難度也會隨之增加。

2 內括約肌切斷術

在人體當中，內括約肌屬于隨意肌當中的一種，具有顯著的消化道環肌特點，位于肛管處皮下組織當中，由直腸下端環形肌增厚而成。括約肌下方在括約肌間溝內側當中進行游離，而外側則受到內臟神經的支配而位于括約肌皮下，在產生痙攣想想時會造成肌肉組織結構產生較為明顯的改變^[1]。內括約肌的張力與總肛管張力之間的比例為4：5，具有保持肛管內部的靜息壓、確保糞便或氣體不會隨意排出體外的作用。臨床研究結果表明，將全部或部分括約肌進行切除后不會對排便產生任何影響，而是能夠有效緩解肛周痙攣的現象，同時對持續增強的腹內壓起到有效的抵抗作用。內括約肌切斷術能夠將括約肌或部分括約肌進行切除后，確保肛管內部的靜息壓進行有效的降低，改善肛管內部的痙攣現象，使得肛管松弛，加快潰瘍創面的愈合速度。

3 內括約肌切斷術的分類

3.1 后正中位切斷術：

該術式將由肛裂處作為起始位，沿肛緣齒線將括約肌下方予以斷離操作，將內括約肌痙攣現象予以有效緩解，降低鋼管內部的靜息壓力。但是由于肛管后正中處為纖維韌帶組織，不具有類似皮膚的彈性，因此該術式機油可能導致肛管在解剖當中受到損害，進而形成難以愈合的創面，有可能導致愈合后畸形、黏液過度分泌、肛門瘙癢，進而對肛管生理功能產生直接影響。部分研究資料表明，該術式對于主治醫師的技術層面要求較低，可以在施術的同時對切口處的內括約肌功能進行評估，作為將纖維化內括約肌能否進行完全切除的判定標準，由此可以得出一個結論，那就是如果不會對內括約肌造成損傷，就能夠有效避免肛管畸形的情況出現。

3.2 側方位切斷術：

該治療方法在臨床實施當中可選擇偏離后正中予以切口，通常選擇在肛門的右后或者左后，避免在minor三角無血管區進行切口操作，也能夠有效避免肛裂口受到較為明顯的壓力，避免后方供血不足、肛管急性等現象的發生幾率，確保肛門手術的順利進行^[2]。有研究表明，該術式適用于手術耐受性較弱、產后肛裂、肛管較短以及老年患者，對于部分伴有瘺管、肛乳頭肥大的正中肛裂患者，以及伴有便秘、排便困難的患者實施后切術較為適宜。另外，還有研究表明，內括約肌不可盲目切斷，而是以1.0-1.5cm左右為最佳的切除方案。

3.3 小針刀內括約肌切斷術：

該治療方法將針灸與手術進行有機結合，介于手術與非手術之間，屬于閉合性松解術當中的一種，能夠通過將部分內括約肌以及裂口底部肌肉纖維予以切除，進而起到松弛內括約肌的作用，改善患者肛管內部的血液循環，同時還具有臨床操作簡便，造成的組織損傷程度較小等優勢，使肛管的力學動態能夠盡快恢復正常狀態下，術后肛管畸形率較小，且并發癥發生率較低^[3]。有研究結果表明，小針刀內括約肌切斷術適合應用于內括約肌輕度增生的患者，對于病程較長的患者在應用時需要小心謹慎。

3.4 裁剪式內括約肌側切術切斷術：

該治療方法是在切開內括約肌時直至肛裂頂端，與傳統手術當中對內括約肌的切開直至齒線處的做法具有明顯差異。有研究結果表明，采用裁剪式內括約肌側切術切斷術在臨床應用當中能夠有效減少對內括約肌的損害程度，進而降低肛管內部的靜息壓力，對內括約肌痙攣現象予以有效的緩解，避免產生大便失禁的現象。另一方面，在臨床當中具有一種較為類似的術式，即為前位內括約肌切斷術，在臨床應用較少，但是由于切口具有不固定性，因此對于部分前位肛裂患者的治療具有顯著療效。

參考文獻

[1]陽訓武，廖琴.改良肛裂切除術治療慢性肛裂臨床觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（6）：214-215.

[2]黃洋峰，張樹巍，李超群.部分內括約肌后正中切斷術與側方位切斷術治療慢性肛裂的療效比較[J].實用醫院臨床雜志，2012，9（4）：120-121.

[3]許武芳，鄭偉琴，姜雨昕，等.小針刀內括約肌切斷術治療肛裂療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（16）：1754-1755.