擴(kuò)大手術(shù)切除侵犯左心房的局部晚期肺癌的療效觀察

摘要：

目的 總結(jié)外科手術(shù)治療侵犯左心房的局部晚期肺癌的經(jīng)驗。方法： 對15例局部晚期肺癌患者施行肺葉或全肺切除時，同時切除部分左心房。其中左肺下葉切除5例，左全肺切除3例，右肺中下葉切除4例，右肺下葉切除3例。結(jié)果： 15例均無手術(shù)死亡，術(shù)后有3例發(fā)生心律失常，1例并發(fā)肺炎。隨訪中，生存期超過1年的10例，超過3年5例，2例生存超過5年。結(jié)論： 外科手術(shù)治療侵犯左心房的局部晚期肺癌 ，能明顯提高患者的術(shù)后生存期和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：局部晚期肺癌； 擴(kuò)大切除；心房

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0078-02

肺癌侵及左心房已屬局部晚期，單純保守治療效果很差。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，雖然這類肺癌局部病變較晚，但部分患者并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若能施行肺切除并部分切除左心房，術(shù)后配以放、化療，很多患者仍可獲得長期生存。我院自2001年3月～2008年4月對15例局部晚期肺癌患者行肺加左心房部分切除術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組共15例，男9例，女6例，年齡48～75歲，平均58歲，右側(cè)7例，左側(cè)8例。臨床癥狀以咳嗽、咳血、心慌、胸痛為主。術(shù)前均行CT或磁共振及纖支鏡檢查，部分患者行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肺部包塊與左心房關(guān)系密切，術(shù)中證實腫瘤侵及肺靜脈根部5例，左心房受侵10例。15例中鱗癌10例，腺癌5例。pTNM分期均為ⅢB期（T4）。

1.2 手術(shù)方法：

均行左心房部分切除，同時行左肺下葉切除術(shù)5例，左全肺切除術(shù)3例，右肺中下葉切除術(shù)4例，右肺下葉切除術(shù)4例。常規(guī)后外側(cè)開胸徑路，為防止因手術(shù)操作擠壓致使瘤栓脫落或轉(zhuǎn)移先先處理肺靜脈，距腫瘤邊緣1-2cm環(huán)形切開心包，仔細(xì)探查，明確腫瘤外侵范圍后，提起肺牽拉肺靜脈和左心房，距腫瘤邊緣2.5 cm置心耳鉗鉗夾左心房，距心耳鉗遠(yuǎn)心側(cè)1.0cm離斷心房壁，用蒸餾水反復(fù)沖洗殘腔及切緣后左心房切口用3-0 Prolene線連續(xù)往返縫合兩遍。術(shù)中肺靜脈暴露較困難時可先處理肺動脈及支氣管，最后提起肺組織，于左心房鉗夾心耳鉗切除范圍不超過1/3的左心房。徹底清掃各組淋巴結(jié)，徹底切除其他受累組織以達(dá)到根治的目的。

2 結(jié)果

本組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例。其中心律失常3例，以房顫最為多見，均經(jīng)藥物治療后得以糾正。肺炎1例，經(jīng)抗生素治療后痊愈出院。術(shù)后均應(yīng)給予化療4個周期和（或）放療，其中化療均行NP方案治療，放療采用體外照射，劑量為40～60Gy/4～6周。全部病例術(shù)后隨訪，5例分別于術(shù)后1年內(nèi)死亡于肺癌腦轉(zhuǎn)移或全身癌轉(zhuǎn)移，生存期超過1年的10例，超過3年的5例，2例生存超過5年，3例生存超過2年仍健在。

3 討論

肺癌患者確診時，已有近80%的人已不適合外科手術(shù)，多數(shù)因病程偏晚已發(fā)展到Ⅲ期或Ⅳ期，部分病人癌組織已侵犯心臟^[1]。隨著醫(yī)學(xué)檢查手段的發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的提高，侵犯心臟的局部晚期肺癌患者的手術(shù)禁區(qū)已被打破，患者的生存期及生存質(zhì)量也明顯提高^[2]。對于僅侵犯鄰近組織器官，而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌，單純進(jìn)行放療或化療效果極差，一般僅能生存3～6個月。而切除肺癌并進(jìn)行心房部分切除術(shù)，已經(jīng)取得了較好的近期及遠(yuǎn)期療效。肺癌的擴(kuò)大切除國內(nèi)外取得了較好的療效。周清華等報道肺癌^[3]行左心房擴(kuò)大切除75例，其5年生存率為31.23%。本組對該類病例行擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后輔助放、化療，術(shù)后生存期超過1年的10例，超過3年的5例，2例生存超過5年，取得了良好的治療效果。因此，對部分可切除的患者采用以手術(shù)為主的綜合治療能提高其生存質(zhì)量并延長生存時間。

擴(kuò)大根治性手術(shù)已成為局部晚期肺癌外科治療的發(fā)展趨勢。侵及左心房的局部晚期肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性大，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，當(dāng)腫瘤累及多個器官或廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤不能徹底切除時預(yù)后不良。因此正確判定心臟的受侵程度并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。核磁共振與螺旋CT掃描檢查能清楚地顯示縱隔，從多角度及不同斷面動態(tài)觀察病變情況，還可以進(jìn)行心臟超聲檢查及心臟血管造影，準(zhǔn)確判定腫物與毗鄰組織、器官的關(guān)系。支氣管鏡檢查必不可少，可確定肺葉和氣管切除的范圍。彭忠民等^[4]認(rèn)為此術(shù)式適用于以下患者：（1）經(jīng)CT、同位素顯像電子計算機斷層掃描（ECT）等檢查排除顱腦、腹腔、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）；（2）無鎖骨上、頸部、對側(cè)縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非N3）；（3）患者一般情況較好，能耐受手術(shù)，且估計手術(shù)能徹底切除病灶及受累組織；（4）非小細(xì)胞肺癌；（5）無癌性心包積液，且估計心房切除范圍小于1/3。

侵犯左心房的局部晚期肺癌行擴(kuò)大切除術(shù)，在技術(shù)上無困難。心房部分切除時，不可夾閉太深，避免心臟停跳。采用先縫合后切除的方法，可以防止切緣滑脫所致的大出血。一般認(rèn)為左心房切除范圍不超過1/3是安全的。手術(shù)方法上宜先做部分心房離斷或阻斷，再迅速處理肺動脈、支氣管，待移標(biāo)本后再仔細(xì)縫合心房壁。這樣既可以減少因操作導(dǎo)致癌細(xì)胞擠入循環(huán)系統(tǒng)造成血行轉(zhuǎn)移，也可避免癌栓脫落，導(dǎo)致組織器官栓塞。在離斷心房之前，操作要輕柔，避免擠壓腫瘤，減少翻動，減少醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。術(shù)中盡可能保留心房組織，不宜切除過多，以免心房過度縮小，心房內(nèi)壓力升高影響靜脈回流及心功能，導(dǎo)致心衰。探查腫瘤較大肺靜脈暴露較困難時可逆行切除，即先處理動脈及支氣管，最后提起肺組織，于左心房鉗夾心耳鉗，切除肺及腫瘤。術(shù)中用蒸餾水沖洗浸泡胸腔及心包腔，以免腫瘤播散。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，給予及時的處置。局部晚期肺癌累及心臟增加了手術(shù)的復(fù)雜性，創(chuàng)傷也較大。因此，圍手術(shù)期的處理非常重要：一是協(xié)助病人咳痰，保證供氧；二是應(yīng)用有效抗菌素，防止肺部感染；三是全肺切除者要適當(dāng)補液，控制輸液速度，防止發(fā)生肺水腫或心功能不全。局部晚期肺癌絕不能排除全身亞臨床轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移的存在，因此外科手術(shù)后輔以化療及放療等綜合治療是延長病人的生存時間，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。具體方案應(yīng)根據(jù)患者身體狀況、術(shù)中情況以及病理結(jié)果來制定。本組病人術(shù)后均常規(guī)化療4個周期，其中部分病人同時接受放療，效果滿意。總之侵犯左心房的局部晚期肺癌行擴(kuò)大切除，可以最大限度地切除癌組織，提高手術(shù)切除率，改善生活質(zhì)量，延長生存期，為下一步治療創(chuàng)造了條件。

參考文獻(xiàn)

[1]徐樂天.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：361.

[2]趙鳳瑞，葛炳生，辛育齡，等.肺外科中血管或心房阻斷及成形術(shù)的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，1992，8：168-170.

[3]周清華，劉倫旭，劉斌，等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌[J].中國肺癌雜志，2001，4（6）：403-406.

[4]彭忠民，陳景寒，杜賈軍，等.肺切除加左心房部分切除術(shù)治療局部晚期肺癌[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（2）：105-107.