進展期胃癌根治術后腹腔淋巴漏103例分析

【中圖分類號】

R749.053.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）08-0170-01

1 資料與方法

1.1 一般資料：

收集我院近2006年7月至2013年11月行進展期胃癌根治術896例患者的臨床資料，其中行D2淋巴清掃術（標準術式）743例，D2+淋巴清掃術153例。本組病例中，術后發(fā)生腹腔淋巴漏103例，其中男性59例，女性43例，年齡31～89歲，平均54.9歲；發(fā)現(xiàn)淋巴漏時間為術后第4～7d；術后病理分期分期：Ⅱ期11例，ⅢA期73例，ⅢB期19例；

1.2 診斷標準：

目前胃癌術后腹腔淋巴漏的診斷尚無統(tǒng)一的標準，結合我科的臨床經(jīng)驗和參考文獻后制定如下：①胃癌根治術后內腹腔引流液>200ml/d，持續(xù)1周以上；②腹腔引流液蘇丹Ⅲ染色可見大量脂肪微球或乳糜，定性為淋巴液；③腹腔引流液為非血性，且淀粉酶檢測在正常值內；④進食后引流量增加100ml以上；⑤排除消化道瘺和腹腔感染等并發(fā)癥。

1.3 臨床表現(xiàn)：

所有病例的術后恢復在飲食前基本順利，引流液大多為無色清亮或淡黃色油性體或由無色清亮轉變?yōu)榛煊猩僭S血性淡紅色，術后第4天開始腹腔引流液開始逐漸增多，恢復飲食后腹腔引流液明顯增多，量為100～1200ml不等，呈混濁狀，偶爾呈混濁乳白色（乳糜狀）。

1.4 統(tǒng)計學分析：

采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療經(jīng)過和預后：

本組896例患者胃癌根治術后發(fā)生淋巴漏103例，發(fā)生率為11.50%。患者一旦確診為腹腔淋巴漏，首先保證腹腔引流通暢。引流量<100ml/d的患者，使用進食低脂、低鈉、高蛋白飲食、糾正貧血和低蛋白血癥等保守治療，減少乳糜的產(chǎn)生；引流量>200ml/d的患者，給予禁食、全胃腸外營養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥等對癥支持治療，若經(jīng)全胃腸外營養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥治療患者引流量減小，進食后每天引流量仍大于200ml以上，持續(xù)時間大于2周，則給以奧沙利鉑150mg進行腹腔灌注，囑病人俯臥體位休息，持續(xù)時間大于4周，則帶引流管出院，行上述保守治療均獲痊愈，治療時間為術后12天～100天，平均為17.8d；

2.2 腹腔淋巴漏的發(fā)生率與手術方式的相關性：

本組896例胃癌根治術患者中，D2 淋巴清掃術743例，發(fā)生腹腔淋巴漏69例，發(fā)生率為9.3%；D2 以上淋巴清掃術153例，發(fā)生腹腔淋巴漏34例，發(fā)生率為22%。經(jīng)χ2檢驗，兩組患者的術后腹腔淋巴漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，這表明腹腔淋巴漏的發(fā)生率與胃癌淋巴結清掃術式呈顯著的相關性。

3 討論

3.1 一旦出現(xiàn)淋巴漏就可能意味著蛋白質、電解質及水的大量丟失，低蛋白血癥及貧血進一步加重，人體免疫力急劇減退，增加了應激性潰瘍或者繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。患者住院時間因而延長，治療費用增加，后續(xù)治療受到影響。淋巴漏出現(xiàn)后不僅危害重大。人體全身淋巴液大約一半以上來源于腹腔內臟，特別是肝臟及小腸。在內脂運輸、間質液容量的維持及組成中，胃腸道淋巴管的作用重大，同時胃腸道淋巴管具有回收血清蛋白的功能。胃癌根治術后淋巴漏的發(fā)生原因，從病理生理的角度分析，淋巴漏的發(fā)生應具備以下兩個條件：①淋巴循環(huán)途徑的中斷；②破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓，具體原因可包括淋巴管網(wǎng)阻塞破裂以及手術所導致淋巴管斷裂；乳糜池或者胸導管梗阻導致遠端淋巴管內壓上升。解剖學上，后腹膜淋巴管、淋巴結主要分布在腹主動脈周圍，乳糜池即位于腹主動脈右后方，也就是第 16、14 組淋巴結周圍；D2 以上淋巴清掃術均對淋巴組織密布的腹主動脈周圍及腸系膜根部進行淋巴清掃，可能損傷周圍鏈狀的淋巴管，這也是導致淋巴漏的主要原因；術后淋巴漏典型的臨床表現(xiàn)往往發(fā)生于患者恢復飲食后，早期腸內營養(yǎng)明顯增加了淋巴管的流量和壓力，使術后可能已閉合的小淋巴管重新開放，這也是淋巴漏發(fā)生的重要原因；患者術后低蛋白血癥、腸粘連引起組織水腫，淋巴液生成增多，使淋巴清掃創(chuàng)面不易愈合，也是淋巴漏發(fā)生的原因之一。因此，胃癌浸潤越深，淋巴轉移范圍越廣，淋巴結的轉移致淋巴管阻塞、清掃范圍越大，淋巴管網(wǎng)毀損越多，過早的進食、低蛋白血癥、腸梗阻等，都有助于發(fā)生術后淋巴漏。

3.2 淋巴漏的治療：

目前，對于胃癌淋巴結清掃術后淋巴漏尚無確切的治療方法。如患者的每日引流量教小，則可限制脂肪的攝入，以低脂、低鈉、高蛋白飲食為主，主要還是保持引流通暢。當患者每日引流量較多，則應給予禁食，可保持胃腸道充分休息，大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短淋巴管裂口的閉合時間，補充白蛋白，新鮮血漿，糾正水、電解質平衡等綜合措施，也可減少腹腔內淋巴液的積聚，俯臥位可使小腸及其系膜上移，增加腸管的血供，減輕腸梗阻，減少淋巴液的生成，同時通過胃腸外途徑補充營養(yǎng)，為組織修復和裂口愈合提供必要的基礎。研究也表明，生長抑素可抑制多種胃腸道激素釋放和通過腸壁淋巴管內特異受體減少淋巴液生成。亦可補充機體必需的營養(yǎng)成分，有助于淋巴管漏的愈合。

3.3 淋巴漏的預防：

應在圍手術期注意以下方面，可有助于降低淋巴漏的發(fā)生率：①術前應盡量改善患者全身狀況，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。②掌握腹膜后淋巴系統(tǒng)的分布與引流規(guī)律是預防其發(fā)生的關鍵。在清掃腹腔動脈周圍淋巴結時，應細致操作，不宜用電刀，應盡量結扎。由于賁門部與胸導管毗鄰，淋巴循環(huán)豐富，且常存在異常通路，故清除賁門周圍的淋巴結時，應注意預防淋巴管、淋巴干的損傷。③術中使用超聲刀和百克鉗代替電刀，能更精準地封閉淋巴管。④對于術中清掃范圍較大、術后可能發(fā)生淋巴漏的患者，不宜過早使用腸內營養(yǎng)。此外，如患者淋巴清掃的范圍較大，避免早期腸內營養(yǎng)也是預防淋巴漏的措施之一。