1例橫紋肌溶解綜合征致壓瘡患者的護理

摘要：本文報告了一例由癲癇大發作引發的橫紋肌溶解征至患者平臥30余小時，出現不可分期壓瘡。給予患者全身抗感染、支持治療及局部壓瘡換藥的護理。

關鍵詞：橫紋肌溶解綜合征 ；壓瘡；護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0176-02

壓瘡是因身體局部組織長期受壓、血液循環受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養，從而引起組織缺血、缺氧壞死所致^[1]。各類壓瘡中骶尾部壓瘡最高發，并難以治愈。1972年Roveeti提出了“濕性創面愈合”理論，即濕性創面環境能夠加快上皮細胞增生移行的速度促進創面愈合^[2]。我病房于2013年10月31日收治了一例癲癇大發作倒地30小時，致骶尾部發生不可分期壓瘡并誘發橫紋肌溶解綜合征的患者。通過對橫紋肌溶解征的病情觀察，采用“濕性創面愈合”原理，選擇合適時機正確處理不可分期壓瘡，并進行了有效的全身營養支持治療和心理護理。患者入院2個半月后，病情逐漸穩定，壓瘡基本痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男，56歲，主因“顱腦傷后癲癇2年，意識不清、發熱20天”于2013年10月31日由急診收入病房。2013年10月11日，患者因癲癇大發作摔倒，意識不清，30小時后被家人發現，送至我院急診，實驗室檢查提示肌酸激酶、肌酐明顯升高，以橫紋肌溶解綜合征、急性腎功能不全、吸入性肺炎收入院。入院后患者神志不清，煩躁，貧血貌患者身高180cm，體重55kg，皮下脂肪少，骶尾部可見不可分期壓瘡，面積8.5×5.5cm，表面可見黑色焦痂，無分泌物，周邊皮膚可見浸漬，無異味。壓瘡評分38分，ADL評分0分，生活不能自理，查體欠合作。患者右側腹股溝留置有血液透析置管，并留置尿管。入院即刻化驗：B型鈉尿肽1020.0pg/ml，肌紅蛋白103.1ng/ml，肌鈣蛋白I：2.108ng/ml，肌酸激酶MB（免疫法）17.3ng/ml，白細胞3.67×109/L，血紅蛋白74g/L，血小板32×109/L，總蛋白61.5g/L，白蛋白24.7 g/L，提示低蛋白血癥，凝血功能異常。入院后每日給予患者蛋白、全血，脂肪乳、樂凡命靜脈營養支持治療，隔日給予患者血液透析，并遵醫囑予患者卡馬西平抗癲癇、速碧林抗凝、泰能抗感染、醒腦靜醒腦治療。入院14日后患者意識恢復，尿量增加，拔除血液透析置管。患者由于四肢活動不便，出現少言、拒食，通過有效的護患溝通以及護士每日給予患者清潔皮膚及四肢功能鍛煉，患者愿意與人交流，并可按一日三餐進食。入院23天，患者營養改善，四肢肌力恢復，可在幫助下坐于床邊。遵醫囑予患者清瘡治療，并采用濕性愈合原理給予患者傷口換藥。入院7周后患者病情穩定，可在陪伴下自行行走，壓瘡基本愈合出院。

2 護理

2.1 病情的觀察及護理：

對病人的意識狀態的觀察，持續心電監測，嚴格記錄出入量（每日透析量及尿量），注意皮下注射及抽血后患者的皮膚情況，并對患者的血液化驗單做出及時反饋至關重要。

2.2 管道護理： 患者留有靜脈留置針、血液透析管及尿管。嚴格按照無菌技術要求，靜脈留置針使用時限不超過72小時。血液透析管按照深靜脈置管要求每周換藥2次，更換過程中注意無菌操作。尿管每28天更換，注意防止尿液反流。

2.3 一般護理： 每日下午為病人進行床上溫水擦浴，保持患者皮膚清潔舒適，擦浴后給予患者背部、四肢、骶尾、雙髖及雙腳內外踝摸潤膚露，減少皮膚與床單的摩擦力。口腔護理2次/日，尿道口擦洗2次/日。保持肢體的功能位，使用斜坡幫助翻身，膝兩側及足下墊軟枕，防止膝關節外展、內收及足下垂。

2.3 局部創面護理

2.3.1 第1-3周壓瘡表面8.5×5.5cm黑色干硬厚痂，痂下性質不明——不可分期，血象不利于清痂。處理方法：壓瘡評估后，床上加墊棉褥、翻身單及可吸汗床單，使傷口不再受壓，并觀察傷口有無滲液。保持床單清潔、平整、無渣屑。定時翻身Q1h，側身成30°角，增加受壓面積，減輕局部壓力。翻身時避免推、拉、拖、拽，盡量使用翻身單，使患者承重皮膚受力均勻。

2.3.2 第22日復查血常規提示：白細胞7.51×109/L，血紅蛋白62g/L，血小板238×109/L，考慮營養狀況及凝血功能改善，于次日為患者骶尾部行清瘡術。具體操作為：用無菌剪刀去除黑色焦痂及黑色焦痂下面的腐肉后，可見黃色筋膜及黃膿性分泌物，伴有惡臭。用20ml無菌注射器抽取0.9%氯化鈉低壓脈沖式沖洗傷口，至可見淡粉色肉芽組織及白色筋膜，測量傷口面積及潛行。探查發現皮下潛行，12點方向4.5cm，1點方向4cm，3點方向3.5cm，6點方向1cm， 9點方向5cm，11點方向4.5cm，壓瘡深1.5cm，判斷壓瘡分期為4期壓瘡。壓瘡處理方法：使用具有抗菌作用的敷料以及滲液吸收抑菌敷料覆蓋傷口，保持傷口的濕性愈合環境，使傷口逐步生長。0.9%氯化鈉沖洗傷口后，選擇康惠爾清創膠填注傷口，其外覆蓋康惠爾銀離子抗菌敷料1塊、藻酸鈣敷料2塊、無菌干紗布三塊，傷口四周噴銀離子抗菌液，用兩塊滲有10%氯化鈉半干紗布覆蓋傷口表面，最外層覆蓋康惠爾泡沫敷料，吸收滲液、防止受壓。

2.3.3 通過觀察最外層泡沫敷料情況，判斷傷口滲液情況，如有異常及時更換。最初為每日2次，一周后改為每日1次，一月后隔日1次，一個半月后每三日換藥1次。傷口出現臭味時，填塞銀離子敷料。未出現臭味時，涂抹清創膠后直接放置藻酸鈣敷料后步驟同前。伴隨著的肉芽組織生長，皮下潛行面積逐漸縮小。皮膚創口邊緣見新生肉芽組織長出時要及時阻止，具體做法為：將新生肉芽組織表面用止血鉗刮至出血后，用10%氯化鈉半干紗布覆蓋傷口表面，讓皮下潛行組織先長好，防止肉芽組織長出皮面致傷口無法封口愈合。隨著皮下組織的逐層長好，減少填塞的紗布數量。

2.3.4 清瘡后第54天，患者骶尾部壓瘡傷口的面積縮小至5.0×4.0cm，12方向1.3cm，1點方向0.8cm，3點方向1.3cm，6點方向0cm，9點方向0.5cm，11點方向0.5cm，壓瘡深0.2cm。治療效果滿意。為患者鹽水清創后，涂清創膠填塞干紗布一塊，表面覆蓋防水敷料1塊。患者出院繼續門診換藥治療。

2.4 心理護理： 患者有癲癇及橫紋肌溶解綜合征病史，入院初期患者神志不清，煩躁，經過有效的抗癲癇及補液透析治療，患者病情逐漸穩定。14天后患者意識完全清楚，尿量增加，拔除血液透析置管，但由于患者肌力尚未恢復，四肢活動不便，并對疾病存在恐懼及焦慮，對自己失去信心，出現少言、拒食。護士循序漸進的給患者講解關于癲癇及橫紋肌溶解綜合征的病因和發病原理，并與患者交流疾病的治療方法并鼓勵患者配合治療，多進食瘦肉、雞蛋、牛奶，及粗纖維綠色食品。護士堅持每日為患者清潔皮膚并進行四肢功能鍛煉。患者入院23天四肢肌力恢復，四肢肌肉未出現萎縮現象。患者可在幫助下坐于床邊，愿意與人交流，并可按一日三餐進食。在有效的治療及護士的不斷鼓勵下，患者于入院42天可自行床旁活動，第54天可在陪同下走出病室散步。有效的治療，護士的鼓勵和家屬的支持，在患者的疾病康復中起了重要作用，使患者重新建立起信心，增強了與疾病作斗爭的勇氣。

2.5 功能鍛煉護理： 患者入院初期神志模糊，煩躁、肌無力。堅持每日給患者進行被動肢體按摩，早中晚3次，每次30分鐘。14天后患者意識完全清楚，肌力尚未完全恢復，四肢活動不便，每日早中晚3次協助患者做上肢握力及被動伸展運動，并進行被動的雙下肢屈伸及腳面的阻力對抗運動，每次30分鐘。隨著患者肌力逐漸回復，患者于入院42天可自行床旁活動。指導患者雙手握床檔原地踏步，每日3次，每次30分鐘。患者入院54天，可在陪同下走出病室散步，每日3次，每次30分鐘，囑患者注意穿防滑鞋防止摔倒，靠近墻面及樓道里的把桿行走。

3 小結

本文報道的這例癲癇大發作患者入院初期伴有吸入性肺炎、橫紋肌溶解綜合征、急性腎功能衰竭，神志模糊、肢體活動障礙及全身營養不良，給治療及護理帶來了極大的困難。通過有效的藥物治療、營養支持以及對患者認真、細心的護理，病人的病情逐漸好轉。在患者病情逐漸好轉、營養狀況逐漸改善的時機下，再次評估患者的傷口情況，根據患者壓瘡傷口的評估結果，采用濕性愈合理論做指導，選擇合適的敷料，給予患者傷口換藥。經過7周的時間，骶尾部傷口創面明顯縮小，紅色肉芽組織生長良好，創面變淺，滲液減少，恢復了患者的皮膚完整性，最大限度的減少了患者的痛苦。心里護理及功能鍛煉貫穿于整個護理過程中，使患者的心理和生理問題得到了有效的改善，最大限度的滿足了病人的需求，達到了理想的治療效果。

參考文獻

[1]海恒林，戴海華，華云飛，等.治療復雜褥瘡臨床療效觀察.東南國防醫藥，2010，7：334-335.

[2]萬德森，朱建華，周志偉，等.造口康復治療理論與實踐.中國醫藥科技出版社，2006：239.