兇險型前置胎盤9例臨床分析

摘要：

目的分析兇險型前置胎盤的臨床特點、預防產后出血和子宮切除的發生。方法：對我院2009年1月至2013年1月五年來收治的9例兇險型前置胎盤與同期收治的79例普通型前置胎盤病例進行回顧性分析。結果：兇險型組與普通型組發生產前出血的量無顯著性差異（P>0. 05）。在發生胎盤植入、產后出血的量差異有顯著性（P<0.05），子宮切除的發生率有顯著性差異（P<0.05） 。結論：兇險型前置胎盤對孕產婦有極大的威脅，應努力做好兇險型前置胎盤產后出血的搶救，減少子宮切除的發生。

關鍵詞：兇險性前置胎盤；產后出血；胎盤植入

【中圖分類號】

R714.46+1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0183-01

前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因之一，國外報道發生率0.5%，國內報道發生0.24%-1.57%^[1]，是產科的急癥和重癥。剖宮產是現代產科解決高危妊娠的重要手段，隨著剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤的發生率也相應上升。兇險型前置胎盤以胎盤植入和產后出血為其主要表現，對孕產婦有著極大的威脅。本文回顧性分析兇險型前置胎盤對孕產婦妊娠結局的危害，以期提高大家對兇險型前置胎盤的認識，加強臨床治療和搶救，減少子宮切除的發生。現對我院2009年1月一2013年1月收治的9例兇險型前置胎盤患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月至2013年1月我院共收治前置胎盤孕婦88例，其中兇險型前置胎盤9例。兇險型前置胎盤組患者年齡22～39歲，平均30.6歲，孕周24—38周，平均33.2周，同期收治普通型前置胎盤組孕婦79例，年齡21～41歲，平均31.2歲，孕周27—40周 ，平均34.5周。兩組研究對象年齡、孕周、胎次、產次均無顯著性差異（P>0.05） 。全部病例均經彩超證實為前置胎盤，前置胎盤診斷均依據樂杰第七版《婦產科學》，并根據是否曾行剖宮產術而診斷為兇險型前置胎盤。

1.2 是否胎盤植入，以術中發現為準；出血量的統計采用容積法和稱重法：將手術后被血濕透的消毒單、紗布塊、沙墊所稱重量減去手術前消毒單、紗布塊、沙墊的重量，即為失血重量，按1.05g血液比重換算為1ml，加上吸引瓶內的血量及術中所清理陰道流血量之總和；子宮切除均在符合難治性產后出血的診斷，經過常規處理以及縫合胎盤剝離面等處理后出血仍然洶涌，危及產婦生命的情況下，為搶救產婦生命而進行的。難治性產后出血具有以下特點： ①經陰道或經腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產道和胎盤，剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；②出血速度快，胎兒娩出后1小時內出血量超過1500ml；③出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均診斷^[2]。

1.3 統計學方法：將數據輸入SPSS14.0軟件進行處理，P<0.05為差異顯著性，計量資料用t檢驗，以P<0.05具有統計學意義。

2 治療結果

兇險型前置胎盤組與普通型前置胎盤組產后出血、胎盤植入及子宮切除比較均有顯著性差異（P﹤0.05）。兇險型前置胎盤組均以剖宮產終止妊娠，且并發胎盤植入或胎盤粘連幾率高，短時間內出血量大，其中1例因嚴重胎盤植入致難治性出血而行子宮切除術，無產婦死亡。

3 討論

兇險型前置胎盤由Chattopadhyay首先報道并定義：前次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者^[3]。目前更多學者建議既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險型前置胎盤^[4]。胎盤植入的發生率國內報道為1/333～1/15 686。前置胎盤合并胎盤植入的發生約1%～5%，1次剖宮產術后前置胎盤伴植入的發生率為10%，而2次及2次以上剖宮產者其前置胎盤伴胎盤植入的比例高達59.2%，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達66%^[5]。本組病例中，兇險型前置胎盤組均有1-3次剖宮產史，且胎盤粘連、植入與普通型前置胎盤組比較差異有顯著性。兇險型前置胎盤的病因尚不清楚，可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織間平衡失調有關。最新研究^[6]表明不孕癥治療史、剖宮產史、孕婦年齡均為前置胎盤的獨立危險因素。剖宮產術后子宮內膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內膜受損，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。子宮手術史特別是剖宮產史可導致子宮內膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。有剖宮產手術史的孕婦發生胎盤植入的幾率是無剖宮產手術史的35倍^[7] 。隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發生率則進一步增加。所以，當既往有剖宮產史的孕婦在孕中晚期出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式等，應警惕前置胎盤的發生，其確診需影像學資料，當影像學資料表明胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即明確診斷為兇險型前置胎盤。本組病例中兇險型前置胎盤組胎盤粘連、植入及產后出血的發生率均較普通型前置胎盤組高，故臨床上需高度警惕。前置胎盤伴胎盤植入的產前診斷B超能清楚辨認宮頸內口與胎盤的關系，而對于胎盤植入的診斷目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的聯合應用對其有一定診斷作用^[8]。產前彩色多普勒超聲檢查可以幫助早期診斷，胎盤植入的彩色多普勒具有如下特點（1）廣泛性或者局灶性胎盤實質內腔隙血流。（2）伴湍流的血流。（3）膀胱子宮漿膜面出現過多血管。（4）胎盤周圍血管明顯擴張。所以，為提高產前早期診斷率，減少嚴重并發癥的發生，對有子宮手術史及前置胎盤等高危因素者，應高度警惕并發胎盤植入的可能，手術前進行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的檢查。本組病例均為產前B超檢查證實為前置胎盤。對于無產前出血而B超診斷前置胎盤時，需考慮伴有胎盤植入可能，不能因無產前出血而放松對前置胎盤兇險性的警惕。兇險型前置胎盤導致胎盤粘連和植入是引起產后出血的主要原因。對足月妊娠兇險型前置胎盤應適時終止妊娠，術前與患者建立良好的溝通，告知其術中可能出現的產后出血以及術中為搶救生命有子宮切除的可能性；術前常規備血，做好輸血準備；建立暢通的靜脈通道；手術中由經驗豐富的產科醫師及麻醉醫師，并做好搶救準備；手術中要膽大心細。術中需仔細檢查胎盤附著部位，盲目徒手剝離胎盤可能導致嚴重的出血，應盡量避免。一旦發現為完全植入性前置胎盤時，考慮將胎盤完全留在子宮內，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，或者及時切除子宮，快速有效地止血，挽救產婦的生命。本組兇險型前置胎盤組1例因胎盤植入，短時間內出血量大，經積極處理后仍不能有效止血，為挽救產婦生命行子宮切除術，而普通型前置胎盤組無子宮切除病例。對于部分植入性前置胎盤可采用保守性手術治療，如植入部分楔形切除，胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎出血點，宮腔紗條填塞，宮腔氣囊壓迫等，必要時可進行雙側的子宮動脈、雙側髂內動脈的結扎和子宮的B-lynch縫合，盡最大可能避免產后出血和子宮切除的發生。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].7版，北京：人民衛生出版社，2010：116—119.

[2]黃瑾，顧美皎，方玲等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究，中國實用婦科與產科雜志.2004.20（6）.345.

[3]許建娟，陳忠.兇險型前置胎盤子宮切除l例[J].中國實用婦科與產科雜志.2004.20：630.

[4]應豪.阮晟鳴，王德芬胎盤植入的診治進展[J].實用婦產科雜志.2007.23（6）：335～336.

[5]Chattopadhyay SK， Khariff H， Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J].Eur Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151—156.

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[8]吳若松，王紅.植入性前置胎盤的保守性手術治療[J].中國全科醫學.1999，2（6）：512—514.