慢性主動脈夾層合并截癱一例

【中圖分類號】

R654.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）08-0184-01

1 資料

患者50歲男。5年前確診主動脈夾層DeBakeyIII型，經保守治療后，反復胸痛，患者于一月前因與人打架被踢傷胸部，再感胸痛加劇入院，入院查體血壓140/90mmHg、脈搏70次/分、呼吸17次/分、體溫36.006年12月11日MRI示：主動脈弓后部至降主動脈全段可見內膜片影，將主動脈分為真假腔，假腔直徑約2.3cm，真腔直徑約0.8cm，破口位于弓后部，假腔內可見血栓行成，左心室壁增厚，心腔擴大。CT示：主動脈夾層DeBakeyIII型腰麻下行主動脈夾層腔內隔絕術。穿刺左側肱動脈，經導絲引導，插豬尾管于升主動脈并保留，然后分離暴露右股動脈，直視下穿刺右股動脈經導絲引導插黃金標記導管于升主動脈、行主動脈造影，見主動脈弓各分支血管走行正常，破口寬大（約4.5cm），距左鎖骨下開口約2.5cm，假腔寬大（約3.5cm），真腔狹小（約1cm）。經右股動脈豬尾導管置交替加硬導絲于升主動脈，然后經加硬導絲置COOK公司34*197mm主動脈覆膜支架于合適位置，然后行升主動脈造影，示支架位置正常，上端達左鎖骨下動脈開口，并部分封閉，下端達T6水平，破口完全封閉，主動脈弓分支顯示清晰，縫合右側股動脈及切口，左肱動脈穿刺點壓迫止血、加壓包扎，結束手術。患者于麻醉6小時后，出現腰背部疼痛，雙下肢肌力明顯下降，左下肢0級，右下肢I級，左下肢皮溫稍低，季肋下感覺減退。臨床考慮出現并發癥截癱位于T12水平。

2 討論

截癱是主動脈夾層嚴重的并發癥，也是覆膜支架植入術的主要并發癥之一，為脊髓切血性損傷所致。國外已屢有術后截癱的報告^[1]，但國內有關合并截癱的報道罕見，其發生機制可能為（1）動脈內膜撕裂至肋間動脈，致脊髓的滋養動脈閉塞，從而引起脊髓缺血損傷：（2）覆膜支架釋放時要將血壓降至50.25～69.76mmHg（6.7～9.3KPa）^[2][本病例在手術時將血壓降到80mmHg]休克時間過長可引起脊髓滋養動脈低灌注，造成脊髓的缺血損傷；（3）覆膜支架阻斷胸腰段脊髓的主要供血動脈（Adamkieviez動脈）。該動脈起源位置不固定，75%發自左側第6肋間動脈至第12肋間動脈，15%發自上3要動脈之一，只有極少數起源于胸6以上肋間動脈。本病例麻醉后即出現截癱，所放支架為COOK公司 34*197mm主動脈覆膜支架，下端達T6水平，出現截癱首先考慮為Adamkieviez動脈起源變異，至覆膜支架阻斷胸腰段脊髓的主要供血動脈。Adamkieviez動脈極少數起源于胸6以上肋間動脈，在手術過程中這種變異至截癱很難避免，術后康復治療顯得尤為重要；本比例出現截癱后立即采取藥物治療、高壓氧療、針灸理療及多種康復治療等綜合措施，一月后患者在拐杖及別人攙扶下能站立并可緩慢行走。

參考文獻

[1]Feck T. Hutschala D.Weissl M.et al. Cerebrospinal fluid drainage as a useful treatment option to relieve paraplegia after stentgraft implantion for acute aortic dissection type B.J Thoracf Cardiovase surg .2002.123.1003-1005.

[2]王深明、常其光、李曉曦，等血管腔內治療主動脈夾層和夾層動脈瘤。中華外科雜志，2003，41；489-490.