甲氨蝶呤聯合米非司酮治療子宮切口憩室妊娠68例臨床觀察

摘要：

目的：探討甲氨蝶呤聯合米非司酮治療剖宮產術后子宮切口憩室妊娠的臨床療效。方法：采用隨機雙盲對照試驗方法，將68例剖宮產術后子宮切口憩室妊娠患者隨機分為治療組（TG， n=35）和對照組（CG， n=33），CG采用甲氨蝶呤治療，TG在CG基礎上添加米非司酮治療，并隨訪觀察3個月。結果：治療后，TG中患者23例（65.71%）痊愈，9例（25.71%）有改善，3例（8.57%）無改善，有效率為91.43 %；CG中患者14例（42.42%）痊愈，8例（24.24%）有改善，11例（33.33%）無改善，有效率為66.66%，兩組比較存在統計學差異（P<0.05）。治療后和隨訪3個月，TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），血孕酮明顯升高（P<0.05），且均與CG比較有統計學差異（P<0.05）。結論：甲氨蝶呤聯合米非司酮治療剖宮產術后子宮切口憩室妊娠療效確切，且優于單純應用甲氨蝶呤。

關鍵詞：甲氨蝶呤；米非司酮；剖宮產；切口憩室妊娠；臨床觀察

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0187-01

隨著剖宮產率的不斷增加^[1]，剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）的發生率為1：1800～1：2216，占所有異位妊娠的6.1%，且呈上升趨勢[2，3]。目前在臨床上子宮切口憩室妊娠的治療主要是采取保守治療和手術治療。我院2010年5月至2014年1月采取用甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療剖宮產術后子宮切口憩室妊娠患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

按1：1比例經EXCEL隨機數字分配法將2010年5月至2014年1月確診為剖宮產切口憩室妊娠患者68例隨機分配治療組（TG， n=35）和對照組（CG， n=33）。由不參與試驗的第三方進行雙盲法操作，醫生和患者均不得知道采用何種藥物治療，分組后進行分配隱藏，分組結果至于密閉信封中，試驗結束后進行揭盲。所有患者簽署知情同意書。治療后第3個月進行隨訪，未有脫落病人，隨訪率100%。

TG中年齡19～45歲，平均28.32±5.11歲，停經時間4～15周，平均8.51±2.30周。20例無明顯癥狀，7例表現為無痛性陰道出血，7例表現為下腹隱痛，1例表現為下腹隱痛伴陰道出血。CG中年齡15～47歲，平均年齡26.71±7.82歲，停經時間5～13周，平均8.03±3.11周。19例無明顯癥狀，5例表現為無痛性陰道出血，3例表現為下腹隱痛，3例表現為下腹隱痛伴陰道出血。兩組患者年齡、孕周、臨床表現比較無統計學差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標準和排除標準：

納入標準：①有剖宮產史，經彩超檢查確診剖宮產瘢痕妊娠；②無子宮大出血，無器質性疾病及血液系統疾病；③肝、腎功能正常。排除標準：①未經確診的患者；②子宮大出血，器質性疾病及血液系統疾病不適宜保守治療者；③肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法：

CG組患者給予肌內注射甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg·d），連續2周；TG組患者在CG組治療基礎上，口服米非司酮進行治療，劑量每次50mg，每天2次，連續2周。

1.4 觀察指標：

療效評價：①痊愈：臨床癥狀消失，血絨毛膜促性腺（β-HCG）下降接近正常，孕囊組織包快縮小≥30%；②有改善：臨床癥狀消失，血β-HCG有所下降，但仍高于正常，孕囊組織包快縮小<30%；③無改善：臨床癥狀無變化或加重，血β-HCG增高，超聲示包塊增大或出現原始心管搏動。觀察指標：血β-HCG，血孕酮和孕囊大小變化。

1.5 統計學方法：

應用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用獨立T檢驗。計數資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效：

治療后，TG中患者23例（65.71%）痊愈，9例（25.71%）有改善，3例（8.57%）無改善，有效率為91.43%；CG中患者14例（42.42%）痊愈，8例（24.24%）有改善，11例（33.33%）無改善，有效率為66.66%，兩組比較存在統計學差異（P<0.05）（表1）。TG中3例無改善患者，其中2例行腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術，1例行子宮全切術，術后經彩超檢查未發現孕囊，1-3.5周后恢復。CG中11例無改善患者，其中5例患者行超聲引導可視無痛人流定位孕囊吸引術治療，4例患者行腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術，2例患者行子宮全切術，術后經彩超檢查未發現孕囊，術后1-4周痊愈。

2.2 血β-HCG，血孕酮和孕囊大小：

治療后，TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），同時血孕酮明顯升高（P<0.05），且均與CG比較有統計學差異（P<0.05）。隨訪3個月，與治療前比較TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊持續下降（P<0.01），而血孕酮與治療后比較則可以維持在正常范圍之內（P>0.05），且均與CG比較有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

子宮切口瘢痕妊娠是指受精卵種植在子宮瘢痕處或種植在愈合不良的剖宮產切口瘢痕深處，不僅前置胎盤的發生率較高^[5]，而且隨著孕囊的增大，能夠導致瘢痕部位大出血，甚至子宮破裂[6，7]。由于其臨床癥狀缺乏特異性，常與早孕、先兆流產等表現相近，陰道超聲診斷技術廣泛用于早期鑒別診斷[8，9]。其圖像主要有以下幾個特點：①子宮峽部膨脹處較大，內部可見妊娠囊；②子宮腔內無妊娠囊；③宮體和宮頸部分形態正常。

甲氨蝶呤可以有效抑制細胞脫氧核糖核酸（DNA）合成，抑制滋養細胞的生長，從而致使滋養細胞死亡。米非司酮是一種抗孕激素藥物，其可以與內源性的孕酮競爭結合受體，可產生極強的抗孕酮作用，對早孕絨毛膜有著直接的促凋亡作用。該研究中，單純應用甲氨蝶呤治療有效率為66.66%，而聯合米非司酮有效率高達91.43%，與相關報道一致^[10]，說明甲氨蝶呤聯合米非司酮可有效抑制滋養細胞的增長，促進妊娠絨毛組織和蛻膜變性，從而促進胚囊的吸收和壞死，達到治療子宮切口憩室妊娠的目的。

HCG是由胎盤的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，密切監測其水平對于早期妊娠診斷有重要意義。一般情況下，HCG持續下降至正常水平、病灶周圍血流稀疏時須行清宮術，可有效與異位妊娠、先兆流產進行鑒別，防止患者陰道大出血。當HCG難以確認時，則可以血孕酮來做輔助性診斷，而且宮外孕患者的血孕酮水平均低于正常水平。我們臨床發現，在治療后和隨訪過程中，甲氨蝶呤聯合米非司酮治療后患者血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），同時血孕酮明顯升高（P<0.05），且與單純應用甲氨蝶呤患者比較有統計學差異（P<0.05），說明該法可以通過血β-HCG、血孕酮和孕囊的監測，直接指導用藥，并可判斷預后，防止瘢痕部位出現大出血。但是此法療程長，組織對藥物的吸收比較緩慢，其結果有不確定性^[11]。因此，保守治療應嚴格遵守其適應癥，一旦出現嚴重腹痛、陰道大出血等情況，則需及時轉為手術治療^[12]。本研究中無改善的患者，輕者可采用超聲引導可視無痛人流定位孕囊吸引術治療，中度者宜采用腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術，而對于無生育要求的重度患者則行子宮全切術，術后1-4周均可恢復。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合米非司酮治療剖宮產術后子宮切口憩室妊娠療效確切，且優于單純應用甲氨蝶呤。

參考文獻

[1]Uysal F， Uysal A， Adam G.Cesarean scar pregnancy： diagnosis， management， and follow-up.J Ultrasound Med. 2013， 32（7）：1295-1300.

[2]郭競先.剖宮產疤痕處妊娠14例分析[J].醫學信息，2008，21（12）：1113-1114.

[3]雒莉芳.甲氨蝶呤靜脈滴注配合米非司酮后清宮術治療疤痕妊娠5例臨床分析[J].醫學信息，2012，25（2）：534.

[4]李苓妙，趙金榮，李金鳳，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠5例臨床分析[J].臨床合理用藥，2013，6（1）：101.

[5]姜百靈，張方芳.瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤危險程度分析[J].中國醫藥導刊，2013，15（9）：1429-1430.

[6]喻芳明，王璐，喻晴.剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷與治療[J].中國婦幼保健，2012，27（3）：467-469.

[7]Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P.Pregnancy in a Cesarean scar [J]. Ultrasound ObstetGynecol， 2000， 16（6）： 592-593.

[8]夏春芹.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠誤診二例分析[J].山西醫藥雜志，2013，42（7）：845.

[9]岳紅萍，王永梅.剖宮產疲痕部妊娠穿透性胎盤1例[J].中國醫藥導刊，2008，10（6）：951.

[10]劉秀麗，撒莉恒.甲氨蝶呤序貫米非司酮保守治療剖宮產子宮切口妊娠76例療效觀察[J].中國醫藥指南，2011，9（28）：231-232.

[11]胡紅梅，張蘇英.保守藥物治療剖宮產子宮切口疤痕妊娠的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2013，7（11）：116-117.

[12]吳乾風，高國蘭，余立群.剖宮產癱痕妊娠26例臨床治療分析[J].中國醫藥導刊，2013，15（3）：381-383.