皮瓣移植聯合外固定架修復前臂毀損傷的觀察及護理

摘要：

目的：探討皮瓣移植聯合外固定架修復前臂毀損傷的護理措施及觀察要點 方法：對50例采用皮瓣移植聯合外固定架修復前臂毀損傷的患者給予針對性的護理，如心理護理，外固定架的護理，VSD引流管的護理，皮瓣移植術后的觀察及功能鍛煉等措施。結果50例中49例皮瓣全部存活（ 98%） ， 皮瓣部分壞死1例（ 2%） 。結論：前臂毀損傷情復雜，修復難度大，運用皮瓣移植聯合外固定架修復，可以保全肢體，提高患者生存質量。

關鍵詞：皮瓣移植；外固定架；前臂毀損；護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0202-01

前臂毀損傷的患者通常創傷復雜、創面大、創面污染嚴重，如治療及護理不當將給患者造成的肢體功能障礙，甚至截肢，影響患者的生活質量。2012年3月-2014年3月，運用皮瓣移植聯合外固定支架治療50例前臂毀損傷患者取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者共50 例， 男33例， 女17例， 年齡20 ～60 歲。車禍傷21 例， 重物砸傷10 例， 機器絞傷14例，爆炸傷5 例。尺骨骨折12例，橈骨骨折16例，尺橈骨骨折22例。軟組織缺損面積為10 cm×8 cm一12 cm×22 cm。受傷到入院時間30分鐘-8小時，其中行院外簡單處理的患者2 例，余患者未作處理入院。

1.2方法： 在手術徹底清除創面的壞死組織及異物，修復受損的血管、神經、肌腱后，外固定架對骨折進行固定，VSD引流能徹底清除創面及腔隙內的滲液，保證創面潔凈，避免局部滲液積聚，待創面肉芽新鮮后行皮瓣修復。

2 術前護理

患者肢體損傷的特殊性和劇痛，出現悲觀、害怕、恐懼、情緒焦慮、急躁，用簡短、通俗易懂的語言安慰患者，以穩定患者情緒。如用止血帶止血的急診患者，立即松開，避免出現患肢缺血壞死，協助醫生包扎止血。監測血壓，建立靜脈通道，避免出現休克。協助醫生做好各項檢查，術前為患者做血型測定及備血，留置尿管，完成常規藥物的敏感試驗。

3 術后護理

3.1 嚴密觀察生命體征：①監測血壓 此類患者入院時創傷嚴重，創面大，污染重，手術時間長，多次手術，失血多、傷口滲血較多，以產生低血容量性休克，導致血管危象，留置尿管觀察尿量和尿色，及補充體液、輸血等。②監測體溫 患者體溫在38.5攝氏度時，應警惕傷口感染。

3.2 VSD的護理：負壓封閉引流一方面有助于改善患者的局部血流，減少細菌數量，促進肉芽生長，另一方面對聯合植皮進行創面引流，降低皮下血腫及感染的發生，促進創面良好地貼附，提高植皮成活率，同時減少了平均換藥次數，減少醫護人員工作量^[1]。保持負壓引流管通暢，觀察VSD敷料是否塌陷，管型是否良好，各接頭處、透膜不確實處是否漏氣，引流液的顏色、性質、量。本組有1例引流管內壁附有黃綠色物，有繼發綠膿桿菌感染可能，予慶大霉素生理鹽水沖洗VSD裝置每日一次。

3.3 骨折外固定架的護理：有報道外固定架固定治療骨不連的發生率為12.7%，而鋼板內固定骨不連的發生率為25.33%，尤其是開放骨折同時合并軟組織損傷，感染和骨不連的發生率更高^[2]。本組36例使用外固定架固定，14例使用外固定架固定結合內固定。保持外固定架針孔處皮膚清潔，嚴密觀察針孔處有無紅腫，滲血、滲液情況，針孔周圍用無菌紗布遮擋以防污物注入，每日用75%酒精滴針孔處2次，針孔周圍結痂勿隨意剔除。本組無針孔感染發生。

3.4 移植皮瓣的護理

3.4.1 移植皮瓣的觀察：通過顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管充盈反應等方面觀察，術后48小時內應每小時觀察并記錄1次，72h后改為每2小時觀察記錄1次^[3]。發現血管危象要及時處理，必要時手術探查。本組有2名患者術后2-3天皮瓣遠端淤血呈紫黑色，皮溫涼，皮膚腫脹明顯，創緣有部分張力性水泡，為低蛋白引起水腫、靜脈回流不足所致，經加大抗凝解痙藥物劑量、靜脈補充白蛋白、脫水利尿等對癥處理，加強護理后皮瓣成活。有1例移植皮瓣發生血液循環障礙，部分皮瓣壞死，通過再次清創植皮，皮瓣成活。

3.4.2 體位與保暖： 術后絕對臥床1周，避免皮瓣移位，禁止患側臥位，以免靜脈淋巴回流不暢，影響供血；患肢有效制動，肢體略高于心臟，以促進靜脈回流，減輕腫脹，翻身時避免血管蒂扭曲受壓。局部用60W烤燈照射保溫，可有效防止血管痙攣，燈距30-45cm，燈上覆蓋無菌巾^[4]。

3.4.3 止痛與禁煙指導： 疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天內運用疼痛評估工具對患者疼痛進行評分，結合患者疼痛分值遵醫囑使用鎮靜、止痛藥物，給予有效鎮痛，合理使用鎮痛藥或使用止痛泵，對于使用止痛泵的患者如出現尿潴留、頭暈嘔吐等不良反應時，應停止使用止痛泵，遵醫囑使用其它止痛藥，同時注意觀察患者疼痛變化。皮瓣移植術后絕對禁煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為皮瓣成活與否的關鍵。吸煙極易導致皮瓣移植失敗率30%以上，因此，應禁止室內吸煙。

4 心理、行為輔導

臥床及肢體的強迫體位，疼痛，多次手術以及長期治療給患者的生理、心理造成嚴重的影響。協助生活所需，通過成功病例引導患者，通過自身調整，積極配合治療和護理，樹立信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒^[5]。

5 功能鍛煉

功能鍛煉是防止關節粘連、強直和肌肉萎縮、恢復患肢功能的關鍵。

參考文獻

[1]孫慶華，張東方.負壓封閉引流在Ⅱ期游離植皮中的應用[J].華北煤炭醫學院學報，2011，13（2）：164-166.

[2]司進善，陳晉波，王志龍.外固定架結合皮瓣移植治療脛腓骨開放骨折[J].實用骨科雜志，2011，17（12）1130-1132.

[3]徐東慧.游離皮瓣移植修復四肢創面的護理[J].吉林醫學，2012，33（4）：839—840.

[4]顧玉東.四肢顯微外科學[M].上海出版社：上海，2008：93.

[5]張梅，李春美，解淑葉.骨科手術患者抑郁情緒的影響因素分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，28（24）：18-19.