慢性胰腺炎的外科治療

摘要：背景：慢性胰腺炎會(huì)引起患者的頑固性疼痛和內(nèi)外分泌功能受損，內(nèi)科治療一般是無效的，而手術(shù)方式也眾說紛紜，本文對(duì)慢性胰腺炎的手術(shù)治療方式做一綜述。

【中圖分類號(hào)】

R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0035-01

慢性胰腺炎從病因上有酒精性胰腺炎、熱帶性胰腺炎、遺傳性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種原因?qū)е碌墓Ｗ栊砸认傺住⑸踔撂匕l(fā)性胰腺炎，是一類以胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的改變?yōu)樘卣鞯难仔约膊。砸认傺着R床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病^[1]。因此，手術(shù)治療的目的主要是：（1）解除胰腺導(dǎo)管管內(nèi)高壓，改善內(nèi)外分泌功能；（2）緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

1 手術(shù)的基本原則

慢性胰腺炎的主要手術(shù)指針是：癥狀明顯、胰腺實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，主要包括多發(fā)結(jié)石、坎頓結(jié)石或合并多處胰管狹窄內(nèi)鏡治療不適合患者；胰頭腫大壓迫周圍組織，引起膽道、十二指腸梗阻者；繼發(fā)區(qū)域性門脈高壓者；無法排除惡變者。手術(shù)的根本目的是：祛除病變（結(jié)石）、胰管減壓、引流胰液、保留胰腺內(nèi)外分泌功能，減輕疼痛及治療已經(jīng)惡變或可能惡變的疾病。手術(shù)方式的選擇因綜合考慮解剖因素和發(fā)生惡變以及手術(shù)本身所致的風(fēng)險(xiǎn)。解剖因素包括胰管的直徑、胰管梗阻和結(jié)石的部位和是否存在炎性包塊；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：胰漏、患者全身狀態(tài)較差難以耐受大手術(shù)、切除胰腺造成內(nèi)外分泌功能受損。因此，引流術(shù)和切除術(shù)是外科治療的兩種基本術(shù)式。對(duì)主胰管的結(jié)石并伴有主胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎通常采用胰管縱行切開取石、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即引流術(shù)，而對(duì)于伴有胰腺炎性包塊或結(jié)石存在于分支胰管而難以取出者，則常常采用胰腺部分切除、胰腸吻合術(shù)達(dá)到取出結(jié)石、解除導(dǎo)管梗阻的目的，即切除術(shù)。

2 目前臨床上常用的術(shù)式有

2.1 胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

胰管高壓是慢性胰腺炎發(fā)生頑固性、反復(fù)遷延不愈性腹痛的主要原因之一^[2]。對(duì)胰腺主胰管近側(cè)炎性狹窄或結(jié)石伴胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎患者，基本的手術(shù)治療方式是采用胰管縱行切開減壓、胰腸吻合術(shù)式[3，4]。主胰管切開的長度取決于管內(nèi)狹窄和結(jié)石部位。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作較為簡單、并發(fā)癥少。多數(shù)以主胰管病變和結(jié)石為主的慢性胰腺炎患者可以通過這一術(shù)式取出結(jié)石、糾正主胰管的狹窄和緩解疼痛。但如果有多發(fā)性狹窄的主胰管的直徑擴(kuò)張不夠?qū)挻螅碗y以確定主胰管的位置，哪怕是借助術(shù)中超聲和細(xì)針穿刺也難以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生引流不暢，甚至發(fā)生吻合口閉合^[5]。

2.2 胰腺鉤突切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結(jié)石，同時(shí)伴有胰頭結(jié)石。由于主胰管在胰頭部的走向有較大的變化，有向下后方的角度與膽總管匯合，胰頭部的主胰管前面的胰腺組織比較肥厚，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增加了在胰頭部行胰管切開取石的難度。臨床常見胰頭結(jié)石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多個(gè)結(jié)石的情況，故只是通過切開主胰管往往不能取盡結(jié)石。如果胰頭的結(jié)石主要位于鉤突，可以通過切除鉤突的辦法去除分支胰管的結(jié)石，或通過切除鉤突找到與之相通的主、副胰管，并取出結(jié)石^[6] 。但如果胰頭結(jié)石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包塊，通過上述方法則難以取盡結(jié)石和完全緩解癥狀。

2.3 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：

Beger于1980年報(bào)道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)^[7]，切除范圍局限在胰頭部而保留了胰體、尾部，能較長時(shí)間的緩解疼痛，術(shù)后疼痛緩解率達(dá)80%～85%^[8]。胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及病程遷延的潛在危險(xiǎn)也降至最低^[9]。此外，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后患者繼發(fā)糖尿病的概率僅為8% ～21%，而且部分患者術(shù)后糖代謝能夠得到不同程度的改善^[8]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中操作的關(guān)鍵步驟是鑒別和保留胃十二指腸動(dòng)脈的后支，它是十二指腸、胰腺壁內(nèi)段膽總管、胰十二指腸凹的供應(yīng)血管。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在肝門和腸系膜上靜脈前將胰頸部斷開后，僅切除沿十二指腸內(nèi)側(cè)面的少部分胰腺組織，以解除膽總管內(nèi)壓力，如果有必要需要在胰腺周圍行膽總管一胰腺造口術(shù)或在空腸腔內(nèi)行膽總管.空腸造口術(shù)與胰體、尾部進(jìn)行胰腺空腸吻合術(shù)。重建包括遠(yuǎn)端胰腺.空腸端端吻合術(shù)和十二指腸內(nèi)側(cè)面殘余胰腺組織一空腸端側(cè)吻合術(shù)。如果是胰體、尾內(nèi)的主胰管阻塞則需縱向切開胰管行胰空腸吻合術(shù)以保證胰液引流通暢。在實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的過程中，Beger給約50%的患者施行了膽總管減壓術(shù)，10% ～15% 的患者行胰管縱向切開的胰空腸吻合術(shù) 。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后的并發(fā)癥包括因胃十二指腸動(dòng)脈后支灌注不足造成的十二指腸缺血、胰空腸吻合術(shù)后吻合口瘺、胃排空延遲、腸梗阻和類似Whipple術(shù)后出現(xiàn)的腹腔并發(fā)癥等。Buchler^[10]等對(duì)40例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明兩種手術(shù)后年復(fù)發(fā)率（15% ～20%）及平均住院天數(shù)（13～14d）差異不顯著。而Aspelund等^[11]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)（PD）和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和25%，但是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率比保留十二指腸的胰頭切除術(shù)低。近來有文獻(xiàn)報(bào)道一種簡化的Beger 手術(shù)[12，13]：直接挖除胰頭核心部分，不離斷胰腺，在證實(shí)近端胰管無結(jié)石和狹窄后，用空腸腸袢覆蓋胰頭創(chuàng)緣行Roux -Y 吻合，其臨床療效與Beger 手術(shù)相同，而創(chuàng)傷更小。該術(shù)式適用于胰頭部的結(jié)石所致的慢性炎癥，對(duì)于胰體尾部結(jié)石且胰管多發(fā)狹窄慢性胰腺炎不適用。

2.4 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開術(shù)：

如果胰頭結(jié)石、胰頭炎性改變同時(shí)伴有胰腺體尾部主胰管狹窄和結(jié)石，可以在切除胰頭的同時(shí)切開胰腺體尾部的主胰管，糾正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術(shù)式（胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)）^[14]。一組前瞻性的平均隨訪3.5年隨機(jī)對(duì)照的研究比較了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)和胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，結(jié)果顯示這兩個(gè)術(shù)式都是安全和有效的，其中80% 的患者術(shù)后疼痛得到緩解，內(nèi)外分泌功能并未因手術(shù)原因而明顯受損^[15]。近期的一組長達(dá)9年隨訪的隨機(jī)對(duì)照也得出類似的結(jié)論^[16]。

2.5 胰十二指腸切除術(shù)：

胰十二指腸切除術(shù)對(duì)于治療慢性胰腺炎臨床效果與保留十二指腸的胰頭切除術(shù)是一致的[17，18]，但是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者術(shù)后的損害也嚴(yán)重得多。而這一術(shù)式在當(dāng)今逐漸被保留十二指腸的胰頭切除術(shù)所取代。但如果高度懷疑胰頭包塊為惡性、或慢性胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胰頭癌獲得病理組織學(xué)證實(shí)，應(yīng)采取胰十二指腸切除術(shù)。

2.6 全胰切除術(shù)：

全胰廣泛分布的結(jié)石并伴有頑固性疼痛的病例常常不能通過胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)式或局部切除等局部手術(shù)達(dá)到去除結(jié)石、解除胰管梗阻和完全緩解疼痛的目的，即使實(shí)施胰腸側(cè)側(cè)吻合和局部解除后，仍然有較多的結(jié)石殘留和殘胰的廣泛性炎性增生，臨床癥狀也難以改善。在有胰島移植條件的醫(yī)院，可以考慮實(shí)施全胰切除術(shù)和自身胰島移植，但即使行自身胰島移植，術(shù)后由于胰島功能的持續(xù)性損害，多數(shù)患者仍然需要胰島素治療^[19]。

綜上所述，慢性胰腺炎的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體病理改變來選擇手術(shù)術(shù)式，盡可能取凈胰管結(jié)石、徹底解除胰管狹窄和梗阻是緩解疼痛和延緩胰腺內(nèi)、外分泌功能毀損進(jìn)程的重要手術(shù)治療基礎(chǔ)。只有這樣的手術(shù)治療才能達(dá)到較好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Bradley EL 3rd.Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis [J].Am J Surg，l982，144（3）：3l3-316.

[2] Schlosser W，Beger HG.Organ-preserving surgery in chroine pancreatitis：the duodenum-preserving pancreatic head resection[J].Ann hal Chir，2000，71（t）：65-70.

[3] Isaji S. Has the Partington procedure for chronic pancreatitis become a thing of the past A review of the evidence [J]. J HepatobiliaryPancreat Sci， 2010， 17（6）：763-769.

[4] 楊詔旭， 宋文杰， 何勇， 等. 胰管結(jié)石的診斷與外科治療：附43 例報(bào)告[J]. 中國普通外科雜志， 2012， 21（3）：340-344.

[5] Andersen DK， Frey CF. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis [J]. Ann Surg， 2010， 251（1）：18-32.

[6] 劉續(xù)寶，譚春路.慢性胰腺炎的個(gè)體化外科治療，中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2012 ，6（6）：476-478.

[7] Beger HG，Witte C.Krautzberger W ，et a1.Experiences with duodehum -sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis[J].Chirurg，l980，5l（5）：303—307.

[8] Beger HG，Sehlosser W ，F(xiàn)reiss HM，et a1.Duodenum-preserving head resection in chronic panereatitis changes the natural course of the disease：a single-center 26 year experience[J].Ann Surg， 1999.230（4）：5I2-519.

[9] Malka D，Hammel P，Sauvanet A，et a1.Risk factors for diabetes mellitus in chronic panereatitis [J].Gastroenterology，2000，1 19 （5）：1324-1332.

[10] Bueehler M，F(xiàn)riess H.Mueller MW ，el a1.Randomized trial ofduodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserring Whipple in chronic panereatitis[J].Am J Surg，1995，169 （1）：65-69.

[11] Apelund G，Topazian MD，Lee JH，et a1.Improved outcomes f0r benigh disease with limited pancreatic head resection[J].J Gastroi·ntest Surg，2005，9（3）：400-409.

[12] Mihaljevic AL， Kleeff J，F(xiàn)riess H.eger’s operation and the Berne modification：origin and current results [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2010， 17（6）：735-744.

[13] Kninger J， Seiler CM， Sauerland S， et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection-a randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification （ISRCTN No. 50638764） [J]Surgery， 2008，143（4）：490-498.

[14] Frey CF.Smith GJ.Description and rationale of a new operation for chronic panereatitis[J].Pancreas，1987，2（6）：701-707.

[15] Frey CF.Amikura K.I al resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreatieojejunostomy in the management of patients with chronic panereatitis[J].Arch Surg，1994，220（4）：492-507.

[16] Strate T，Taherpour Z，Bloeehle C，et a1.Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffetingfrom chronic panereatitis[J].Ann Surg，2005，241（4）：591-598.

[17] Schmidt CM ，Powell ES.Yiannoutsos CT，et a1.Panereaticoduodenectomy：a 20-year experience in 5l6 Patients[J].Arch Surg，2004，139（7）：7l8-725.

[18] Howard JM，Zhang Z.Panereaticoduodenectomy （Whipple resection）in the treatment of chronic pancreatitis[J].World J Surg，l990，14（1）：77-82.

[19] Shapiro AM， Ricordi C， Hering BJ， et al. International trial ofthe Edmonton protocol for islet transplantation [J]. N Engl J Med，2006， 355（13）：1318-1330.