肺癌患者咳嗽管理進展

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0041-01

咳嗽是一種常見的癥狀，大約23 - 37%的非肺癌癥患者和47 - 86%的肺癌患者中存在咳嗽 ^[1]。盡管咳嗽發生率如此高，但對于咳嗽的管理仍然不甚規范，缺乏循證醫學的指導，國內并無相應的指南。對于肺癌手術的患者而言開胸手術中肺受到牽拉，吸入對支氣管黏膜有刺激的麻醉藥， 或者麻醉藥使肺受刺激引起支氣管分泌物增多，纖毛運動減弱，排痰能力減弱，加上自身病理生理的變化及各種因素的改變，病人的通氣/血流比值降低， 容易誘發低氧血癥，如果痰液堵塞氣道易造成病人煩躁不安， 呼吸和心率增快， 血壓升高，血氧飽和度降低。術后病人如果不能有效排痰，易導致分泌物潴留堵塞支氣管， 引起肺不張、肺炎甚至出現急性呼吸衰竭等危及生命的并發癥^[2]。故而有必要在循證醫學的指導下規范臨床對咳嗽的原因、評估、治療及癥狀管理。本文通過對國內外文獻的檢索，對咳嗽的病理生理、原因分析、咳嗽的評估、咳嗽的治療策略、癥狀管理等幾個方面對其從理念到臨床的進展綜述如下。

1 咳嗽的病理生理學和咳嗽原因分析

在健康人群中，咳嗽是為了保護氣道免受化學刺激物和異物的刺激。這些刺激通過刺激C纖維（化學感受器）和Aδ纖維（機械感受器）誘發神經電沖動，并由迷走神經傳導，從而產生咳嗽反射。在疾病狀態，過度的咳嗽產生的原因可能由于敏感的化學或機械感受器受到刺激或參與咳嗽反射的神經元過度激惹。對于肺癌患者而言，例如位于氣道中央的腫瘤，可能會直接或間接通過阻塞和痰積累導致機械感受器受到頻繁刺激。部分腫瘤還可以分泌炎性介質，刺激或使周圍神經敏感性增高從而進一步誘發咳嗽。

肺癌患者可以因為健康人群產生咳嗽的生理原因或癌癥本身的病理原因產生咳嗽。咳嗽的癌癥相關原因可以包括腫瘤的直接影響（氣道阻塞），胸膜、心包積液，肺不張，感染，食道氣管瘺，癌性淋巴管炎，上腔靜脈綜合癥和治療相關性咳嗽，通常是由于放療少數是化療^[3]。

2 咳嗽的評估

依據患者的病史及腫瘤、炎癥的情況具體分析咳嗽的原因。每個肺癌患者的咳嗽評估應該包括：咳嗽的類型（有痰/無痰），誘發因素，夜間或白天咳嗽的晝夜差異，對患者生活質量的影響或任何潛在可能的危險（如咳嗽時窒息），患者對咳嗽及相應危險的憂慮心理。這個評估應包括仔細的藥物審查。使用咳嗽評估量表評估咳嗽及其嚴重程度和痛苦程度。建議使用視覺模擬量表，這也可以用來評估開始干預措施的有效性和響應性。很多肺癌患者常合并有其他呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺炎（COPD），而咳嗽可能是由于這些合并癥或并發癥產生而并非肺癌本身。要評估咳嗽的原因則開始咳嗽的時機是非常重要的；癌癥診斷后咳嗽情況改變或出現新的咳嗽可能是與癌癥相關，而慢性咳嗽更多的可能與呼吸道合并癥相關。醫源性咳嗽的原因也應該考慮，如放療和某些藥物（例如易瑞沙導致的偶爾單聲咳嗽，曲妥珠單抗，甲氨蝶呤，白消安，博來霉素，抗高血壓藥物或血管緊張素轉換酶抑制劑）。肺癌患者可能不需要新的檢查，通常已經有胸片或肺部CT掃描能提供癌癥相關原因咳嗽的足夠的信息。然而，如果患者詳細的病史或既往檢查中都未能明確咳嗽的原因則有必要進一步檢查。

3 咳嗽的治療策略

治療總體目標首先消除可逆或特定的病理原因。如果病人有一個確定潛在的病理可能導致咳嗽，建議患者按照英國胸外科協會（BTS）指南^[4]或美國胸外科咳嗽指南進行治療^[5]。由于氣道疾病如慢性阻塞性肺病或哮喘等，治療應該針對COPD或哮喘。可以使用吸入支氣管擴張劑和糖皮質激素；例如，使用舒喘靈治療非哮喘性咳嗽效果欠佳，但對于支氣管狹窄原因的咳嗽就可能有效。同樣的原理適用于抗膽堿能類和茶堿。抗膽堿能類（例如東莨菪堿）對終末期肺癌患者非常重要，目的是抑制分泌物和隨后的咳嗽。口服糖皮質激素（如潑尼松龍30毫克每天一次，使用14天可以快速緩解由于氣道炎癥導致或腫瘤相關或哮喘/嗜酸性粒細胞的炎癥反應相關性咳嗽。越來越多的證據表明，無酸性返流（pH值4 - 7）可能與慢性咳嗽有關。胃復安和多潘立酮是常用的促進胃腸道蠕動藥物，當考慮到無酸性返流導致咳嗽時可以使用。BTS指南^[4]建議對于接受血管緊張素轉化酶抑制劑的咳嗽患者終止使用ACEI類藥物。盡管有些患者使用ACEI類藥物時尚未出現咳嗽，但該類藥物可增加咳嗽反射的敏感性從而加重咳嗽癥狀。同時，BTS指南建議在對于上呼吸道腫瘤占位誘發咳嗽的患者，局部皮質類固醇激素使用是比較適合的。排痰性咳嗽可能表明支氣管擴張、鼻竇炎或下呼吸道感染，抗生素的使用可能是合適的。

許多研究表明全身化療可以改善肺癌的癥狀和患者的生活質量，包括咳嗽。[6 - 10]。尤其對于小細胞肺癌可以快速減輕咳嗽和其他肺部癥狀。此外，有Cochrane綜述表明外部光束放射治療一到兩個療程可以顯著改善肺部癥狀^[11]。因此，對于腫瘤氣道占位導致的咳嗽，全身化療或放療都可以作為有效的治療方法。

4 癥狀管理

有癥狀的治療應該從甘油或簡單的潤喉止咳糖漿開始[12、13]。對于氣道存在外源性壓迫的患者可以考慮使用2周的激素治療，雖然這可能不是所有患者都適合。如效果欠佳可使用含可待因潤喉止咳糖漿等中樞作用的阿片類藥物。可待因有效性的證據多源于COPD的實驗，阿片類藥物作用于中樞系統起到鎮咳的作用，對任何原因引起的咳嗽均有效。對于弱阿片類藥物效果欠佳的患者，可以使用嗎啡和美沙酮等藥物，若效果仍欠佳可考慮使用左羥丙哌嗪莫吉司坦或左旋氯哌丁等周圍作用阿片類藥物^[14]。低劑量持續的嗎啡（5毫克，或10毫克每日兩次）可能產生足夠緩解咳嗽的作用，但與疼痛不同的是提高嗎啡劑量不一定提高鎮咳效果。使用阿片類的同時應該注意可能帶來便秘這個副作用。也可以考慮使用局部麻醉藥，如霧化吸入利多卡因或苯佐那酯。若這些治療均無效，可以考慮部分尚處于實驗階段的藥劑如巴氯芬，薩力多胺，加巴噴丁、卡馬西平、阿米替林。

最初的咳嗽管理應重點使用外周的和間歇性的治療如使用緩解劑（甘油或止咳糖漿）；頑固性咳嗽需要添加中樞作用藥物和持續治療。然而，由于腫瘤造成局部粘膜損傷或潰瘍對外周作用藥劑如利多卡因或類固醇存在不同的敏感性。此外，許多患者晚期癌癥疼痛管理的要求已經在使用強阿片類藥物，這可能意味著中樞作用藥物被廣泛的使用。行為干預療法，如言語發生訓練^[15]和聲樂培訓的可能對肺癌咳嗽存在輔助作用，但正如許多相關技術是建立在抑制咳嗽的作用上，故而未必對所有癌癥患者都適合。相關技術的例子包括撅起嘴唇呼吸/放松喉嚨呼吸/鳴咽/Valsalva吞咽/用吞咽替換咳嗽等，盡管這些技術主要在呼吸系統疾病的咳嗽治療中使用并未對肺癌咳嗽的有效性均未驗證。有研究建議吸入薄荷醇，理由是薄荷醇能減少咳嗽反射敏感性（通過TRPM8通道）^[16]，但是這些研究對象均不是有呼吸道疾病的患者。

目前國內的醫院對咳嗽的管理在藥物使用上比較隨意，缺乏階梯式漸進式的治療方法。但均已充分認識到咳嗽管理的重要性，據文獻報道， 肺癌切除術后發生呼吸衰竭率為141%^[17]， 術前呼吸功能訓練， 可明顯改善通氣功能， 降低術后并發癥^[18]。采用的方式除藥物治療外大多采用術前進行深呼吸訓練，有文獻指出采用呼吸訓練的患者術后肺部并發癥的發生率明顯低于對照組， 術后在呼吸指導、 排痰等方面可降低呼吸道并發癥的發生^[19]。在臨床護理方面，我們應進一步加強對咳嗽的認識，具體分析其病理生理原因，進一步細化對咳嗽的評估，加強宣教和心理護理，從而做到有個體化、階梯式的規范治療。

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