PICC臨床應(yīng)用的感染控制

摘要：目的：評(píng)估應(yīng)用美國(guó)CDC靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南（Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections ）對(duì)臨床外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）降低感染發(fā)生的效果。方法：對(duì)2012年1月至6月我科使用PICC導(dǎo)管156例（A組），在置管及維護(hù)中均貫徹執(zhí)行CDC指南標(biāo)準(zhǔn)，與2011年同期的PICC置管108例（B組）比較插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率。兩組患者均使用超聲引導(dǎo)下穿刺。結(jié)果：A組插管成功率為99%，并發(fā)癥9.6%，感染發(fā)生率1.9%。B組插管成功率98.3%，并發(fā)癥11.1%，感染發(fā)生率2.8%。結(jié)論：在PICC臨床應(yīng)用中使用北美指南可以使操作更規(guī)范，可以減少并發(fā)癥及感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：外周中心靜脈置管術(shù)； 并發(fā)癥； 感染

【中圖分類號(hào)】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0098-01

外周中心靜脈置管術(shù)是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）插至上腔靜脈的方法^[1]。采用外周中心靜脈置管可保護(hù)上肢血管網(wǎng)，避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來(lái)的痛苦，減輕化療對(duì)外周靜脈的破壞^[2]。具有操作方法簡(jiǎn)單， 創(chuàng)傷小， 帶管時(shí)間長(zhǎng)， 患者活動(dòng)方便， 舒適等優(yōu)點(diǎn)。為患者捉供了一條便捷的輸液通道， 提高了護(hù)士的工作效率及質(zhì)量。但在使用過(guò)程也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥， 影響帶管的時(shí)間， 給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失和身體的不適， 增加了護(hù)理工作的難度，尤其是血栓及感染的發(fā)生常是災(zāi)難性的。

1 臨床資料

對(duì)2012年1月至6月我科使用PICC導(dǎo)管156例（A組），男87例，女69例，年齡28～87歲，平均42歲，均為肺癌患者。2011年同期的PICC置管108例（B組），男61例，女47例，年齡23～85歲，平均46歲，均為肺癌患者。

2 操作方法

2.1 心理護(hù)理：操作前向患者講解外周靜脈置管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及操作方法，以取得患者的配合，并簽署同意書(shū)。

2.2 物品準(zhǔn)備：選用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的PICC 穿刺包一個(gè)，導(dǎo)管型號(hào)為4Fr～5Fr 型，根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的型號(hào)導(dǎo)管。

2.3 病人準(zhǔn)備：平臥位，手臂外展呈90 度角。

2.4 血管選擇：在穿刺部位以上扎止血帶，評(píng)估病人的血管，選擇合適的靜脈，確定穿刺點(diǎn)（首選貴要靜脈，因其直、短且靜脈瓣少），后松止血帶。因左側(cè)的靜脈路徑較長(zhǎng)、且較彎曲，插管時(shí)難度較大且易損傷血管內(nèi)膜，故插管最好選擇右側(cè)。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到左胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。在肘窩下兩橫指貴要靜脈處進(jìn)針。

2.5 置管： 準(zhǔn)備彩色超聲診斷儀1臺(tái)，配10 MHz高頻探頭?；颊咂脚P于B超檢查床上，用B超探頭掃描待穿刺側(cè)上肢，首選沿貴要靜脈^[3]、次選沿肘正中靜脈和頭靜脈走行向向心方向掃描，選擇自然狀態(tài)下血管直徑≥2.5 mm、綁扎充盈后直徑≥6 mm的上臂靜脈^[4]，在體表做標(biāo)記，B超探頭用無(wú)菌耦合劑涂抹后用無(wú)菌塑料套套好，置于待穿刺點(diǎn)經(jīng)常規(guī)消毒后建立的無(wú)菌操作區(qū)內(nèi)^[5]。探頭清晰顯示穿刺處?kù)o脈后，保持探頭對(duì)皮膚無(wú)壓力，再次測(cè)量橫斷面靜脈內(nèi)徑、血管壁距皮膚的垂直距離。操作者根據(jù)血管深度選用合適的導(dǎo)針器和塞丁格穿刺組件。然后B超于體表進(jìn)針?lè)较蛉⊙荛L(zhǎng)軸掃查，操作者按B超提示，確定穿刺針的方向和進(jìn)針的角度、深度。見(jiàn)回血后，平行送人套管針，再拔針芯送導(dǎo)管。

2.6 置管后的記錄：穿刺者姓名及PICC 穿刺日期、picc 類型、導(dǎo)管型號(hào)、x 線檢查結(jié)果、插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過(guò)程是否順利、臂圍、固定情況。

2.7 拔管操作：當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向患者講述拔管過(guò)程，以緩解患者的緊張心理。患者取平臥位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動(dòng)作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺(jué)有阻力，停止拔管，熱敷20～30min 再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)不少于5min，并用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24h.囑患者拔管后24h 內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。

3 結(jié)果

4 討論

PICC常見(jiàn)并發(fā)癥包括：深靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管脫出等。嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范的操作流程有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，細(xì)心的護(hù)理有利于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南（Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections ）主要針對(duì)感染的防治，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用并執(zhí)行該指南可有效降低感染發(fā)生率。

導(dǎo)管相關(guān)性感染分局部感染和全身感染^[6]。局部感染主要表現(xiàn)為穿刺部位局部感染，插管處2cm內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高或膿性分泌物、隧道感染覆蓋導(dǎo)管表面和插管處大于2cm的皮膚或組織出現(xiàn)紅腫、壓痛和皮溫升高。全身感染是由導(dǎo)管導(dǎo)致的血液感染，主要表現(xiàn)為病人有血液感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯的其他感染來(lái)源，血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)，但導(dǎo)管拔出后全身癥狀好轉(zhuǎn)。

指南指出為降低導(dǎo)管相關(guān)性感染首先必須做好PICC穿刺、維護(hù)人員的培訓(xùn)，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)理人員方可操作。并且維持患者與護(hù)理人員適當(dāng)?shù)谋壤?。指南建議當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈輸液治療時(shí)間超過(guò)6天，建議使用中心靜脈置管或PICC代替普通外周靜脈^[7]。穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液管路每24h 更換，肝素帽每周更換1 次。如穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并伴膿性分泌物時(shí)，留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏并去除PICC裝置。在更換敷料時(shí)局部涂擦百多邦軟膏或金霉素軟膏等消炎軟膏，稍干后，用一塊大小適宜的無(wú)菌紗布覆蓋軟膏涂擦處，再用透明敷貼貼敷，視情況每日或隔日更換敷料1 次。也可以用遠(yuǎn)紅外線照射（每日2～3 次，每次20～30 分鐘）。如局部感染嚴(yán)重，可考慮拔出導(dǎo)管。

綜上所述，在PICC臨床應(yīng)用中使用北美指南可以使操作更規(guī)范，可以減少并發(fā)癥及感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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