DHS、PFNA與Intertan治療老年股骨粗隆間骨折的臨床比較

摘要：目的：探討DHS、PFNA及Intertan治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：本組332例，男性145例，女性187例，發病部位：左側134例，右側198例， DHS組34例， PFNA組135例， Intertan組163例，分別采用DHS、PFNA及Intertan 3種手術方法，分析臨床療效，骨折按Evans分型。結果：310例獲得隨訪，隨訪8個月到36個月，平均18.6個月。PFNA組及Intertan組在手術時間、手術切口、出血量及骨折愈合時間等方面均顯著優于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）。PFNA組和Intertan組在以上方面比較無統計學意義（P>0.05）。PFNA組和Intertan組術后關節功能優良率接近，優于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PFNA及Intertan內固定是治療老年股骨粗隆間骨折的有效辦法，值得推廣。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；DHS； PFNA； Intertan

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0107-02

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病、多發病，以往多采用保守治療，但諸如髖內翻、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥時有發生，影響治療效果，而隨著內固定材料的進步及圍手術期治療水平的提高，目前手術治療已被大多數學者所接受，并認為手術能夠更好地恢復患肢功能，減少骨折并發癥的發生。本研究回顧性地分析了我院自2008年3月-2013年3月收治的332例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分別選用DHS、PFNA及Intertan進行內固定治療，對其療效進行探討分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例332例，男性145例，女性187例，平均年齡69.2歲。其中交通傷65例，墜落傷59例，跌倒208例，均為閉合性骨折，發病部位：左側134例，右側198例。骨折按Evans-Jensen分型，分別采用DHS、PFNA、Intertan 3種手術方法，將接受DHS治療的34例患者作為DHS組，接受PFNA治療的135例患者作為PFNA組，接受Intertan治療的163例患者作為Intertan組。受傷到手術時間為傷后1-7天，平均為3.7天。三組病例合并不同程度的基礎疾病238例，其中高血壓114例，腦血管病45例，糖尿病33例，心肺疾病59例。各組具體情況見表1、2。三組患者一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 臨床表現及診斷：所有患者均有明顯的患髖疼痛，患肢屈曲、內收、外旋畸形，活動障礙。所有患者術前均行X線檢查，大部分患者行三維螺旋CT檢查。術后常規行X線檢查，了解骨折復位、內固定位置及穩定情況。

1.3 內固定器材：所有應用的PFNA、DHS均為AO產品，Intertan為Smith-Nephew公司產品。

1.4 手術方法：所有患者入院后均常規進行檢查，患內科疾病者請相關科室會診，調整一般狀況，盡早手術。手術一般行連續硬膜外麻醉，部分患者全身麻醉，上骨科牽引床，先于C臂X線機下閉合復位。DHS組：于大粗隆外側做10-15厘米縱切口，充分暴露大粗隆及股骨近端，在大粗隆下2.5厘米作一小孔，并將角度定位器置入，定位正確后放入導針。導針尖端位于股骨頭下0.5厘米左右，擴孔、攻絲，置入加壓螺釘，將鋼板套入尾釘，使鋼板與股骨干緊貼，將螺釘擰入，并在加壓螺釘尾部，擰入尾釘。PFNA組：于股骨大粗隆尖的近端2厘米處做2-3厘米的縱切口，鈍性分離后將股骨大粗隆頂端的骨皮質擴孔開髓，在C臂機導引下將主釘插入，通過瞄準器將螺旋刀片打入并鎖緊，再將遠端鎖釘擰入，最后植入尾帽。Intertan組：前邊步驟同PFNA組，插入主釘后，通過瞄準器將股骨頸螺釘及加壓螺釘擰入，透視后鎖入遠端鎖釘，上尾帽前將主釘內穩定螺栓擰緊，防止退釘。

1.5 評價標準：記錄所有患者的手術時間、切口長度、術中術后出血、骨折愈合時間等情況，并進行統計分析，參考Harris髖關節功能評分標準^[1]評價術后療效。

1.6 統計學方法：采用SPSS 16.0軟件包進行分析，分別用One-Way ANOVA和配對t檢驗對采集的資料進行統計，顯著性標準定為0.05。

2 結果

2.1 術中及術后觀察：比較 PFNA組和Intertan組在手術時間、手術切口、出血量及骨折愈合時間等方面均顯著優于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。PFNA組和Intertan組在以上方面比較無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2 隨訪情況：310例獲得隨訪，隨訪8個月到36個月，平均18.6個月。DHS組有2例鋼板、螺釘折斷，更換內固定后愈合，有3例出現髖內翻，2例出現骶尾部褥瘡，經換藥后痊愈，1例術后4個月因心臟病死亡；PFNA組有2例出現股骨頭切割，待骨折愈合后行人工關節置換術，3例出現主釘退出，2例嚴格臥床后骨折愈合，遺留髖部疼痛，取出后疼痛均緩解，1例重新手術固定后痊愈，3例半年到1.5年死亡，2例死因為腦血管病，1例為肺部感染。Intertan組有3例出現股骨頭切割，考慮和股骨頸螺釘偏上和過早負重有關，2例經保守治療骨折愈合后拆除股骨頸螺釘及加壓螺釘，1例未愈合拆除內固定行人工關節置換，2例3個月到1年死亡，死因1例為腦血管病，1例為肺部感染。

2.3 術后關節功能比較：PFNA組和Intertan組術后關節功能優良率接近，優于DHS組，差異有統計學意義。見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折又稱轉子間骨折，是一種關節囊外骨折，由于骨折部位血供豐富，通常能夠愈合。但其患病后死亡率較高。10%-20%的患者在骨折1年內死亡，其主要死因為臥床后出現的內科合并癥。股骨粗隆間骨折手術治療的目的是為了獲得骨折良好復位及固定，使患者術后能早期活動，盡快的恢復功能，減少并發癥^[2]。目前，越來越多的醫生主張應用髓內固定方式來治療老年性股骨粗隆間不穩定骨折。

3.1 DHS DHS是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的髓外固定系統，很多醫生將其作為治療穩定性股骨粗隆間骨折的首選術式，對于這類骨折，它可以提供骨折處的滑動加壓，將應力通過外張內壓的方式通過皮質傳遞，促進骨折愈合。但對于不穩定的股骨粗隆間骨折，由于股骨近端內側壁不完整，壓應力不能通過股骨距傳導，導致內固定承受的彎曲應力增大，易造成鋼板斷裂、螺釘切割、骨折不愈合和畸形愈合。對骨折線位于進釘處、嚴重粉碎性粗隆部骨折及逆粗隆骨折不適合DHS固定^[3]。本病例中DHS組，有2例Ⅳ型骨折出現鋼板、螺釘折斷，更換內固定后愈合，有3例Ⅲ型骨折出現髖內翻，說明對于復雜粗隆間骨折應用DHS效果欠佳。

3.2 PFNA和Intertan髓內釘治療股骨粗隆間骨折具有較好的生物力學優勢，髓內釘的主釘與股骨頸螺釘能夠使壓力負荷均勻分布，并且主釘靠近負重力線，使力臂縮短，減少了彎曲應力的過度集中；而且微創置入的手術方式縮短了手術時間，減少了術中及術后出血^[4]。PFNA及Intertan是近年來比較流行的股骨近端髓內釘的改良器械，在治療股骨近端骨折包括股骨干骨折方面具有很大的技術優勢。

3.2.1 PFNA PFNA是在PFN的基礎上改良的新型髓內釘，它既有PFN力臂短、滑動加壓的特點，又有新的特點，其螺旋刀片取代了原來的兩枚近端拉力螺釘，不僅加大了把持力，而且減少了對股骨頸骨質的切割，直接打入的手術方式還減少了骨質的丟失及術中出血，而刀片打入點周圍的松質骨也更加緊致，使其抗旋轉及抗拔出能力大大提高，并減少了移除骨量^[5]。螺旋刀片的特殊形態設計也降低了股骨頸與股骨頭分離的風險，減少了術后螺釘松動或者鎖釘退出的情況發生。有試驗表明只有應力達到1000N的情況下，螺旋刀片切割股骨頭、頸的情況才有可能發生，所以PFNA能夠有效防止旋轉及塌陷的情況發生。此次病例中PFNA組有2例出現股骨頭切割，待骨折愈合后行人工關節置換術。這與Brunner等的研究結果類似，但比例大大降低，可能與手術技術及康復鍛煉有關。本組病例有3例出現主釘退出，2例嚴格臥床后骨折愈合，遺留髖部疼痛，取出后疼痛均緩解，1例重新手術固定后痊愈。可見PFNA的使用，還是要結合骨折類型及術者的理念和熟練程度，個人認為螺旋刀片位于股骨頸中下1/3位置為宜，對于復雜骨折還要晚負重，倡導早期床上功能鍛煉。

3.2.2 Intertan Intertan主釘具有4°的外翻角，使微創置入更為方便，主釘近端的梯形橫截面設計，加強了其固定與抗旋轉的強度。近端的聯合交鎖組合釘比較獨特，當2枚螺釘鎖緊時，可以產生骨折間的直線加壓作用，加強了旋轉和成角穩定性，保證了骨折復位的維持，增強了拉力螺釘的抗切出力，避免了Z字效應及負重時股骨頭頸的短縮和切割。Intertan主釘遠端采用獨特的分叉開槽設計，可以有效地分散應力，降低了負重后釘體遠端周圍骨折的風險。Ruecker等通過病例分析認為，交鎖組合釘的應用可以阻止肢體負重時骨折端骨質的過分吸收，有效避免了股骨頭頸的短縮及內翻塌陷，主釘遠端的分叉設計，分散了遠端撞擊股骨前側皮質的應力，使術后大腿疼痛的發生率大為降低。

本組病例中，Intertan組有3例出現股骨頭切割，考慮和股骨頸螺釘偏上和過早負重有關，2例經保守治療骨折愈合后拆除股骨頸螺釘及加壓螺釘，1例未愈合拆除內固定行人工關節置換。但本組病例無1例退釘現象發生。另筆者在行intertan手術時發現，它的防旋作用是非常明顯的，有時擰入股骨頸螺釘對骨折復位還有一定的幫助，對于那些體型瘦小、股骨前弓比較大的老年女性，選擇進釘點偏前一些會比較容易插入主釘，有時近粗隆部髓腔比較窄，呈漏斗形，加之Intertan主釘近端呈梯形設計，直徑較粗，可能需要比較細的主釘或者用開髓鉆磨去部分髓腔骨質，才能將主釘插入到合適的位置。考慮到Intertan的交鎖組合釘對股骨頸內骨質破壞較多，對于股骨頸偏細的患者選擇PFNA也不失為一種好的辦法。

股骨粗隆間骨折是創傷骨科領域中較具挑戰性的骨折之一，近年來，由于手術技術及內固定器械的不斷進步，早期手術及功能鍛煉已被國內外大多數骨科同行所認同。在各種治療方法中，手術成功的關鍵在于根據骨折的類型選擇恰當的內固定物，力求盡量解剖復位、牢固固定，能夠早期鍛煉，減少病發癥。PFNA和Intertan作為現今比較先進的髓內固定方法，具有很好的應用前景。

參考文獻

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