41例兇險型前置胎盤的診療體會

摘要：目的： 總結兇險型前置胎盤的特點，以減少兇險型前置胎盤并發癥發生率。方法： 對前置胎盤147例，兇險型前置胎盤41例的臨床資料進行回顧性分析。結果： 2組患者產前首次出血時間和出血量比較無統計學差異；產后兇險型前置胎盤的胎盤植入率、出血量、子宮切除率均明顯高于前置胎盤，P<0.05，有統計學差異。結論： 兇險型前置胎盤病情兇險，需早診斷，采用個體化方法治療應權衡孕婦及胎兒的利益，遵循個體化診療原則；積極做好應急搶救準備，避免并發癥發生。

關鍵詞：兇險型前置胎盤； 診斷； 處置

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0159-02

兇險型前置胎盤由Chshattopadyay首先提出^[1]：既往有子宮手術史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。由于近年來我國剖宮產率上升至約46.5%，是世界衛生組織標準的3倍^[2]，有些醫院甚至高于此。因此兇險型前置胎盤的發生率也相應上升，由于常伴有胎盤植入，其診斷、處理頗為棘手，嚴重威脅孕產婦的生命。因此，早診斷、采取有效的處置措施是降低圍產期各種并發癥的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2011年8月～2013年12月本院共收疤痕子宮再次妊娠剖宮產1071例，其中前置胎盤147例，兇險型前置胎盤41例。前置胎盤全部病例均經彩超確診，兇險型前置胎盤經臨床和病理證實，符合診斷標準。兇險型前置胎盤（觀察組）患者年齡20～41歲，平均（29.1±6.3）歲；孕周26～38周，平均（35.8±2.4）周；孕≤3次的17例，>3次的24例；剖宮產≥2次的4例；人流史23例；邊緣性前置胎盤12例，部分性前置胎盤29例。147前置胎盤（對照組）患者年齡、胎、產次、孕周及人流史、前置胎盤類型等與兇險型前置胎盤患者比較，P<0.05，無差異性，具有可比性。

1.2 方法： 2組患者在期待治療過程中絕對臥床休息，間隙給氧，改善營養，糾正貧血，孕期增加體重，必要時給予鎮靜劑和硫酸鎂等抑制宮縮延長孕周，地塞米松促進胎兒肺發育成熟，改善圍生兒的結局；妊娠已近足月，或在期待療法中如出現大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則行剖宮產。

1.3 觀察治療： 觀察2組患者產前首次陰道出血時間、出血量，產后出血量，胎盤植入、子宮切除發生率。

1.4 統計學方法： 應用SPSSl1.5統計軟件包進行數據分析。計數資料的比較采用檢驗；計量資料以均數±標準差（X±s ）差表示，采用t檢驗。 P<0.05，為差異有統計學意義，P<0.01，為差異有顯著性。

2 結果

2.1 2組患者首次出血時間和出血量比較，P>0.05，無統計學差異，見表1。

3 討論

前置胎盤與剖宮產史、高齡產婦等有關 ^[3]，兇險型前置胎盤發生與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有^[4]，剖宮產術后，絨毛及胎盤容易侵入損傷的子宮內膜、肌層甚至漿膜層，形成胎盤植入。有報道，兇險型前置胎盤中胎盤植人發生率高達20%-40%，比無剖宮產手術史的高35倍；而且隨著剖宮產次數而增加，可由第一次剖宮產的10%上升至59.2%^[5]，本文兇險型前置胎盤胎盤植入率為43.9%，與報道相近。兇險型前置胎盤植入的診斷主要通過彩色多普勒、三維多普勒超聲、血清AFP、核磁共振等^[6]，但均缺乏特異性，彩色多普勒診斷胎盤植人的準確性率為80%。前置胎盤常在孕中晚期出現無痛性陰道流血，本文2組患者發生首次出血和出血量無明顯差異。由于兇險型前置胎盤胎盤易植入率高造成觀察組的產后出血量、子宮切除發生率均明顯高于對照組，P<0.05，有統計學差異。兇險型前置胎盤臨床處理困難，子宮切除率高，嚴重威脅女性的生殖健康，在診斷及處理應遵循個體化原則，根據患者陰道流血量、妊娠周數、胎兒情況等因素綜合判定，權衡孕婦及胎兒的利益，采取期待療法及終止妊娠。兇險型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產術。術前應該充分估計手術難度，作好預防和搶救出血的一切準備，手術選擇經驗豐富的產科醫師及麻醉醫師。手術過程中，通過快速徒手剝離胎盤、植入部局部搔刮、楔形或部分切除胎盤植入、局部“8”字縫扎等，有條件可以行雙側子宮動脈或骼內動脈結扎和子宮B-Lynch縫合，盡量保留子宮。出血量大，一旦難以控制時應該當機立斷，作出子宮切除決策以挽救患者生命。美國婦產科醫師協會認為34周擇期行剖宮產并全子宮切除術是最好的處理辦法^[7]。

綜上所述，兇險型前置胎盤應早診斷，合理處置，同時加強團隊和夸學組合作，做細各個搶救環節，可以提高圍產期孕產婦并發癥發生率，提高圍生兒結局。

參考文獻

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