22例子宮切口妊娠介入治療護(hù)理及體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0168-01

子宮切口妊娠是指孕囊植入子宮切口部位，即孕囊在子宮切口部位著床和發(fā)育，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)生率達(dá)0.45%o，占剖宮產(chǎn)率的0.144%^[1]。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮穿孔破裂致大出血，搶救不及時(shí)可危及患者生命。我科2013年3月-2013年8月收治此類患者22例，采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療，再予清宮術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 我科2013年3月-2013年8月共收治22例患者。年齡25～46歲，平均32歲；均有停經(jīng)和不規(guī)則陰道出血史，B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位見(jiàn)不均勻包塊，并見(jiàn)孕囊，周邊血流信號(hào)豐富，入院時(shí)生命體征均平穩(wěn)，血尿分析、肝、腎功能等均正常。

1.2 治療方法： 采用seldinger技術(shù)，于右股動(dòng)脈穿刺，B超下選擇子宮動(dòng)脈插管造影，證實(shí)病變后甲胺蝶呤25mg灌注化療，并用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，成功后穿刺點(diǎn)行壓迫止血。后復(fù)查血β-HCG及B超，動(dòng)態(tài)觀察β-HCG下降情況及孕囊血供情況后行清宮術(shù)。

1.3 結(jié)果： 22例患者均行介入手術(shù)加清宮術(shù)治療，22例患者在介入術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超均顯示切口處包塊較前明顯減小，血流不豐富；復(fù)查血HCG，其中21例患者血HCG降至正常，1例患者血HCG45mIU/ml，門診繼續(xù)隨訪至正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理： 介入治療前患者常存在兩種心理反應(yīng)。一種是焦慮、恐懼。子宮切口妊娠多為年輕女性，擔(dān)心切除子宮影響生育和生活質(zhì)量^[2]。護(hù)士應(yīng)多巡視病房， 主動(dòng)與病人交流， 關(guān)心安慰患者， 用病房?jī)?nèi)成功的例子鼓勵(lì)患者， 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、文化程度、性格做好相應(yīng)的護(hù)理， 使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療， 避免因精神緊張引起子宮痙攣造成子宮動(dòng)脈插管困難^[3] 。同時(shí)做好家屬的支持工作，使患者及家屬主動(dòng)配合治療。另一種心理反應(yīng)是對(duì)介入期望過(guò)高。對(duì)這類患者， 要適當(dāng)告知任何手術(shù)、治療都有一定的風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)正確對(duì)待。

2.1.2 嚴(yán)密觀察病情： 隨著子宮切口部妊娠的發(fā)展，絨毛與子宮基層粘連、植入，穿透肌壁，可引起子宮破裂出血^[4]，危及患者生命。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹痛，陰道出血情況和生命體征的變化情況。囑患者臥床休息，避免咳嗽，用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，靜脈穿刺留置針維持靜脈通道，必要時(shí)備血，遵醫(yī)囑使用止血藥。

2.1.3 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備： 做好輔助化驗(yàn)檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能、凝血功能檢查，血β—HCG、B超等。術(shù)前一日囑進(jìn)少渣飲食，術(shù)前6h 禁食禁飲，對(duì)入睡困難者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證有效休息。術(shù)晨囑患者排空尿便、穿著最少衣服、空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量身高體重，以便計(jì)算術(shù)中用藥。同時(shí)注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況， 做好標(biāo)記， 便于術(shù)中、術(shù)后對(duì)照。術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，保持外陰清潔并安置保留尿管，以避免膀胱充盈而影響術(shù)中操作； 避免術(shù)后因排尿需屈曲髖關(guān)節(jié)， 誘發(fā)穿刺口出血或血腫等并發(fā)癥[5]； 以及避免術(shù)后因肢體制動(dòng)無(wú)法自解小便而引起尿潴留。建立通暢、有效的靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.2g。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位：患者術(shù)后回病房應(yīng)平行過(guò)床， 取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)12 h，24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，應(yīng)盡量避免曲髖動(dòng)作。股動(dòng)脈穿刺處給予繃帶加壓包扎， 用手加壓2 h后，再用2kg的砂袋壓迫6 h-8 h ，告知患者及家屬制動(dòng)的目的是利于血管穿刺點(diǎn)的收縮閉合，保持血流通暢， 防止血栓形成。

2.2.2 病情觀察：因?qū)Ч茉趧?dòng)脈血管內(nèi)操作，有損傷血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起內(nèi)出血。應(yīng)備齊急救物品，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、呼吸、體溫，1 次/ 30min，2h 后1 次/ h ，平穩(wěn)后1 次/ 4h。同時(shí)觀察患者有無(wú)介入治療中使用大量造影劑引起遲發(fā)反應(yīng)。24h后拔掉導(dǎo)尿管，留置尿管期間保持尿管的通暢并觀察尿量及顏色。注意觀察陰道出血情況，監(jiān)測(cè)血β—HCG。

2.2.3 穿刺點(diǎn)的護(hù)理： 術(shù)后24h內(nèi)觀察穿刺點(diǎn)繃帶包扎處周圍有無(wú)滲血、滲液， 有無(wú)皮下血腫。以及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，足背皮膚的色澤、溫度、感覺(jué)、肌力、腫脹程度等， 注意觀察有無(wú)“5P征”， 即疼痛（ Pain） 、麻木（ Parasthsia） 、運(yùn)動(dòng)障礙（ Paralysis） 、無(wú)脈（ Pulseless） 、蒼白（ Pale） ^[5] 。每30min觀察1 次， 2 h平穩(wěn)后每班重點(diǎn)交接。若出現(xiàn)穿刺部位劇痛、下肢疼痛， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失， 皮膚顏色蒼白、皮溫下降等異常情況， 要警惕股動(dòng)脈血栓形成或栓塞， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予及時(shí)處理。術(shù)后72 h 避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲， 預(yù)防因止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)或肢體移動(dòng)致穿刺處血凝塊脫落， 引起皮下血腫或大出血^[6] 。

2.2.4 預(yù)防感染： 應(yīng)用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宮動(dòng)脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機(jī)會(huì)增加，易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸入3d。每6 h測(cè)1次體溫，患者體溫可有輕微升高，但一般低于38. 5 ℃。囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會(huì)陰消毒， 2 次/ 日，保持外陰清潔干燥，每日更換穿刺部敷料1次。

2.2.5 術(shù)后不適的護(hù)理： 多出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。本組22例均為自動(dòng)緩解。常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)為惡心嘔吐，與應(yīng)用甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓塞引起迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對(duì)癥處理。

2.2.6 出院指導(dǎo)：囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食。出院后定期門診復(fù)查，監(jiān)測(cè)血β—HCG下降情況，直至降至正常（<5 mIU/mL）。避孕1年（禁用宮內(nèi)節(jié)育器）， 以免誘發(fā)腰骶部脹痛。若發(fā)生腹痛， 陰道出血多于月經(jīng)量， 陰道分泌物性狀異常， 再次妊娠等情況應(yīng)及時(shí)就診檢查。

3 小結(jié)

子宮切口妊娠罕見(jiàn)， 此病至今病因不明，可能的原因是術(shù)后因子宮切口縫合不當(dāng)。如縫線之間距離太寬，肌層之間未嚴(yán)格對(duì)齊.或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時(shí)受精卵通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，易發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層^[7] 。股動(dòng)脈栓塞介入術(shù)可把組織出血控制在最小范圍，手術(shù)時(shí)間短，止血快，療效確切，不良反應(yīng)小，可保留生育能力，提高生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，栓塞術(shù)后1周內(nèi)行清宮術(shù)較為合理，既可以去除病灶，減少出血，又縮短病程^[8]。通過(guò)對(duì)22例病例的護(hù)理，我們體會(huì)到，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生合理用藥，嚴(yán)密的術(shù)后觀察護(hù)理，做好患者及家屬的健康教育，是保證介入治療成功、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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