一例曾兩次拔管后喉痙攣患者成功拔管的體會

關鍵詞：喉痙攣；氣管插管；拔管

Key words：Laryngospasm endotracheal intubation tube drawing

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0177-01

喉痙攣（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致病人出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，本文遇到一例曾兩次拔管后出現嚴重喉痙攣、聲門閉合、接近心跳驟停意外，第三次成功拔管患者，現將救治經過與體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，劉XX，男，60歲，漢族，以“咳嗽，咳痰三年伴呼吸困難一年，加重三天”為主訴于2014年4月9日入ICU，診斷為慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，酸堿平衡紊亂，入院時血氣分析PH7.31 PCO275 mmHg PO245 mmHg HCO3-37.8 mmol/L，給予抗炎、平喘、呼吸興奮劑治療，于4月14日患者呼吸困難加重給予呼吸興奮劑治療效果不佳，行呼吸機輔助呼吸，曾兩次拔出氣管插管后出現嚴重喉痙攣，復插管。于4月24日第三次拔出氣管插管，25日轉至呼吸內科病房，。

患者曾兩次因呼吸功能改善，脫呼吸機，拔除氣管插管后30min內出現吸氣性喘鳴喉、憋氣、呼吸困難、出現三凹征、發紺、血氧飽和度下降低于90%，立即給予托起下頜、置口咽通氣道后氣囊輔助呼吸、加壓給氧、并給予解痙、平喘藥物治療，不能緩解缺氧，口唇青紫、血壓下降、心率下降、SPO2降至65%以下，心跳幾乎要停止，麻醉醫生給予重新經口氣管插管， 連接呼吸機，數日后待病情穩定，達到拔管條件，予以第三次拔除氣管插管，本次拔管總結前兩次經驗，做好充分準備，拔管后患者呼吸平穩，心率血壓在正常范圍，未再出現氣道痙攣癥狀，拔管成功。于入ICU后16天好轉轉至呼吸內科病房繼續治療。

2 體會

本病例兩次拔管后出現聲門完全閉合，屬嚴重喉痙攣，是氣管插管拔管的常見的并發癥，情況危急，未能用面罩加壓通氣獲得及時解除，再次氣管插管，第三次拔管成功，體會頗多。

2.1 該患者為慢阻肺、呼吸衰竭患者，發生嚴重喉痙攣的主要原因探討分析，歸納為以下幾點：

2.1.1 嚴重喉痙攣導致聲門閉合是呼吸道保護性反射，正常情況下，可防止異物或分泌物誤入下呼吸道。喉痙攣提示喉部應激性增高，支配喉頭的迷走神經高度興奮，聲門關閉活動增強， 口咽通氣道及氣管插管和拔管等操作直接刺激喉部，都是喉痙攣的常見誘因，提示氣道對物理、化學和病理刺激特別敏感，呈現高敏感反應狀態^[1]。

2.1.2 該患者為慢性阻塞性肺疾病，患者有肺部感染，缺乏上呼吸道道保護作用，會導致氣道反應性增高^[2]。氣道炎癥是氣道痙攣的主要病理機制，氣道炎癥是一種涉及多種炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子、粘附分子和神經肽的相互作用。

2.1.3 缺氧、二氧化碳潴留也可使氣道反應性增高。

2.1.4 氣道平滑肌迷走神經的分布廣泛，受刺激易引起平滑肌痙攣[3]. 以上所有結果便是氣道重塑和氣道高反應性。

2.2 一旦發生喉痙攣，應采取以下措施：①立即停用美托洛爾、新斯的明等具有興奮奮迷走神經、刺激氣道分泌增加的藥物。②停止不良的技術操作。③給予加壓吸氧。④同時給予地塞米松0.5mg/kg，氫化可的松30mg，氨茶堿0.5-1mg/kgiv，維庫溴銨0.1mg/kg，舒喘寧，阿托品等藥物。⑤輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。⑥立即求助他人共同處理。⑦暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。⑧對重度喉痙攣，緊急情況下可采用l6號以上粗針行環甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。⑨對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg，靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

2.3 對拔管期喉痙攣，需強調預防： 本病例之所以第三次拔管成功，關鍵在于高度重視、總結經驗、預防工作到位。

2.3.1 首先拔管前要充分吸氧、把痰吸干凈， 吸除反流的胃內容物，防止分泌物刺激咽喉部。避免拔完管再吸痰，再次刺激喉部，導致喉痙攣，拔管時動作要輕柔，減少對咽喉部的刺激。

2.3.2 拔管前常規進行氣道漏氣試驗。漏氣試驗對預測上氣道狹窄結果具有臨床參考價值，可預防拔管后的氣道阻塞、再次插管的發生^[4]。

2.3.3 可在拔管前1-3min給予地塞米松5-10mg靜脈注射，利多卡因0.5-1mg/kgiv，另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。

2.3.4 拔管后30分鐘內，醫護人員要守護在身旁，密切觀察病人的BP、HR、RR和SPO2，保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸情況，必要時給予激素+抗生素+擴張氣道+化痰藥霧化吸入。

2.3.5 拔管時機的選擇：一般認為，拔出氣管插管應具備以下條件：患者病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳痰有力，痰液能從氣管插管內噴出，無發熱，膿痰，肺部濕羅音等癥狀。

2.3.6 做好心理護理，消除患者緊張、焦慮，避免誘發因素。

2.3.7 有喉痙攣史的患者，特別是慢性疾病患者，因病情反復，很可能再次插管，ICU對這類病人應建立個人檔案，拔管應做好充分準備，包括拔管前準備，拔管后搶救及再插管準備。

對拔管的患者我們要預防觀察有無喉痙攣，對曾經出現拔管后喉痙攣的患者，我們更應引起重視，采取積極有效的措施，防患于未然是最首要的。

參考文獻

[1] 李春雨. 術畢氣管拔管導致嚴重喉痙攣1例報道[J]. 《中國麻醉與鎮痛》雜志，2003，1：57.

[2] 蘇芳.拔除氣管套管后出現遲發性氣道痙攣一例護理體會[J].廣西醫科大學學報，2007，9（24）：163.

[3] 張文華，邵學謙，李桂芳.氣管插管困難致嚴重喉及支氣管痙攣一例 [J].中國誤診學雜志， 2005，5（16）：319.

[4] 李學勤，王愛芹，歐陽修河，等.機械通氣患者拔管前漏氣試驗在判斷上氣道狹窄中應用[J].齊魯護理雜志， 2011，17（31）：7-9.