有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的多因素分析

摘要：目的：探討與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭相關(guān)的臨床因素，尋找防治呼吸衰竭的有效措施。方法：收集2009至2012年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病例資料，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組），采用回顧性分析病例對(duì)照研究，對(duì)患者性別、年齡、中毒農(nóng)藥類型、中毒途徑、洗胃時(shí)間、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間首先進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的指標(biāo)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：144例患者中，有36例發(fā)生呼吸衰竭，呼吸衰竭發(fā)生率25%， t檢驗(yàn)分析提示中毒農(nóng)藥類型、中毒途徑、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間這5項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性；再將以上因素進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，早期對(duì)這些因素進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)呼吸衰竭發(fā)生的概率，及時(shí)積極治療，對(duì)降低呼吸衰竭的發(fā)生率，提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救質(zhì)量有重要意義。

關(guān)鍵詞： 有機(jī)磷；中毒；呼吸衰竭；多因素分析

【中圖分類號(hào)】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0257-02

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科收治中毒病例中常見的類型，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，搶救不及時(shí)極易出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至死亡。有研究表明，發(fā)展中國家有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有24%的比例發(fā)生呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，而其中51%的病例會(huì)死亡^[1]。因此我們必須對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的呼吸衰竭引起足夠的重視。本文以我院2009年～2012年收治的144例有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象，研究有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，為此類患者早期預(yù)后評(píng)估和臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2009年1月～2012年12月本院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者共144例，男62例（占43.1%），女82例（占56.9%），年齡14～86歲，平均（43.6±16.6）歲。根據(jù)是否發(fā)生呼吸衰竭分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組）。其中A組36例，男性13例，女性23例，平均年齡52.6±21.6歲；B組108例，男性49例，女性59例，平均年齡47.2±17.16歲。

1.2 方法：采用回顧性分析病例對(duì)照研究，對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行賦值：性別（1-男、2-女）、年齡、服毒種類（1-敵敵畏、2-樂果、3-甲胺磷、4-敵百蟲、5-辛硫磷、6-特丁磷、7-其它）、中毒途徑（1-口服、2-經(jīng)皮膚）、初次洗胃時(shí)間、初次血漿膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分、阿托品化時(shí)間。將所得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將性別、年齡、農(nóng)藥類型、中毒途徑、初次洗胃時(shí)間、初次膽堿酯酶活性、阿托品化時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分等8項(xiàng)指標(biāo)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，先通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。然后以有機(jī)磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，上述8個(gè)觀察指標(biāo)中單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，采用二項(xiàng)分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

納入研究的144例病例中，經(jīng)口服中毒者125例（86.8%），經(jīng)皮膚粘膜吸收中毒者19例（13.2%）。36例發(fā)生呼吸衰竭，呼吸衰竭發(fā)生率25%；4例經(jīng)搶救無效死亡，死亡率2.8%。單因素t檢驗(yàn)結(jié)果見表1，性別、年齡初次洗胃時(shí)間三項(xiàng)參數(shù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示差異沒有顯著性，不進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。其余5項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的指標(biāo)進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，結(jié)果見表2。結(jié)果提示中毒農(nóng)藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個(gè)24 h內(nèi)最差的生理參數(shù)的APACHE Ⅱ評(píng)分和阿托品化時(shí)間4項(xiàng)參數(shù)和呼吸衰竭相關(guān)，按照Exp （B）從大到小進(jìn)行排序，依次是阿托品化時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、初次膽堿酯酶活性、中毒農(nóng)藥類型。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥通過抑制體內(nèi)的膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位的乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭，嚴(yán)重者死于呼吸衰竭，是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救失敗的最主要原因。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的具體機(jī)制比較復(fù)雜，其早期可以導(dǎo)致中樞型呼吸衰竭合并外周型呼吸衰竭，而晚期則以外周型呼吸衰竭為主^[1]。

從表1和表2的數(shù)據(jù)分析可以看出，不同類型的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），多因素回歸分析Sig=0.013，Exp （B）=0.686，提示有機(jī)磷農(nóng)藥類型和呼吸衰竭相關(guān)。以上144例中毒病例中，呼吸衰竭36例，呼吸衰竭發(fā)生率25%；其中敵敵畏中毒22例，呼吸衰竭10例，敵敵畏中毒呼吸衰竭發(fā)生率45.5%；樂果中毒27例，呼吸衰竭12例，呼吸衰竭發(fā)生率44.4%；其他農(nóng)藥類型中毒95例，呼吸衰竭14例，呼吸衰竭發(fā)生率14.7%。以上各個(gè)農(nóng)藥類型呼吸衰竭發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=15.693，P=0.001，也提示各個(gè)農(nóng)藥類型呼吸衰竭發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能跟各種類型有機(jī)磷農(nóng)藥具有其自身特點(diǎn)的毒性有關(guān)。

敵敵畏按照半數(shù)致死量屬于高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥，對(duì)膽堿酯酶的抑制作用很強(qiáng)，易導(dǎo)致膽堿能危象，而且其還可以直接抑制呼吸中樞引起呼吸驟停^[2]，這可能是敵敵畏中毒呼吸衰竭發(fā)生率高的原因。而樂果按照半數(shù)致死量只是屬于中度毒類，但其容易導(dǎo)致中間綜合癥^[3]，而且樂果抑制膽堿酯酶后對(duì)復(fù)能劑的治療反應(yīng)較差^[4]，老化的膽堿酯酶很難重新活化，除此之外樂果還可以直接阻滯于突觸后膜煙堿樣乙酰膽堿受體離子通道^[5]，導(dǎo)致呼吸肌無力，這些可能是其較易引起呼吸衰竭的重要原因。其他類型的有機(jī)磷農(nóng)藥，部分毒性和敵敵畏相仿甚至更強(qiáng)，比如甲胺磷等，但是呼吸衰竭的發(fā)生率反而相對(duì)敵敵畏和樂果低，具體原因不是很明確。也有一部分農(nóng)藥類型因?yàn)榧{入研究的例數(shù)少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能很準(zhǔn)確反應(yīng)其毒性。以上分析提示不同的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性個(gè)體差異甚大，有研究甚至建議把不同類型的有機(jī)磷農(nóng)藥看作相對(duì)獨(dú)立的毒物進(jìn)行區(qū)別對(duì)待^[6]。由此可見，在臨床上我們對(duì)這些容易引起呼吸衰竭的農(nóng)藥類型應(yīng)該給予高度重視，積極救治，預(yù)防呼吸衰竭。

從表1的數(shù)據(jù)看出，呼吸衰竭組膽堿酯酶活性明顯低于非呼吸衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），多因素回歸分析顯示Sig=0.006，Exp （B）=0.999，提示初次膽堿酯酶活性和呼吸衰竭相關(guān)，膽堿酯酶活性越低，呼吸衰竭發(fā)生率越高，這和國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致^[7]。再將本組病例分為膽堿酯酶活性低于30%組和活性高于30%組兩組，膽堿酯酶活性低于30%的有77例，呼吸衰竭32例，呼吸衰竭發(fā)生率41.6%；膽堿酯酶活性高于30%有67例，呼吸衰竭4例，呼吸衰竭發(fā)生率8.9%，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=144，P=0.000，可以看出，初次膽堿酯酶活性低于30%的患者呼吸衰竭發(fā)生率明顯高于膽堿酯酶活性較高病例。膽堿酯酶的生理功能是水解乙酰膽堿，維持膽堿能神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。有機(jī)磷農(nóng)藥分子抑制膽堿酯酶后，乙酰膽堿堆積，引起相應(yīng)的癥狀。膽堿酯酶活性越低，乙酰膽堿堆積越嚴(yán)重，出現(xiàn)不同程度的支氣管平滑肌痙攣，腺體分泌明顯增加，甚至肺水腫，呼吸肌無力，呼吸中樞抑制等，嚴(yán)重到一定程度后出現(xiàn)呼吸衰竭。因此，臨床上對(duì)初次膽堿酯酶活性較低尤其是活性低于30%的患者必須加倍注意防治呼吸衰竭的發(fā)生，做好監(jiān)護(hù)，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯霸绨l(fā)現(xiàn)呼吸衰竭并進(jìn)行搶救。目前提高膽堿酯酶活性的手段主要是合理使用復(fù)能劑。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組阿托品化時(shí)間卡方分析P=0.0，06，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析Sig=0.023，提示該項(xiàng)指標(biāo)和呼吸衰竭相關(guān)，是呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，阿托品化時(shí)間越長，呼吸衰竭發(fā)生率越高。這可能是因?yàn)榘⑼衅坊瘯r(shí)間長，患者癥狀消失的也相對(duì)慢，氣道分泌物清除較慢，呼吸肌功能恢復(fù)的也不理想，導(dǎo)致通氣功能和換氣功能障礙的時(shí)間延長，呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。而阿托品化時(shí)間的長短又跟以下幾個(gè)因素有關(guān)：中毒程度的輕重，阿托品的使用方法和劑量，個(gè)體差異等。故而，按照治療原則，使用適量的阿托品，盡快達(dá)到阿托品化，緩解患者的毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制，是有機(jī)磷中毒特別是重度中毒的救治關(guān)鍵^[8]，因此在臨床上我們應(yīng)該盡量縮短阿托品化的時(shí)間，以降低呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。但是應(yīng)該值得我們注意的是，初始阿托品化的時(shí)間和需要的劑量個(gè)體差異較大^[9]，我們?cè)谂R床上應(yīng)用阿托品時(shí)要非常謹(jǐn)慎，把握好阿托品化的指征，在縮短阿托品化時(shí)間的同時(shí)避免阿托品過量。

本組研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評(píng)分均值是14.47，非呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評(píng)分均值是11.84，卡方分析P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，多因素回歸分析Sig=0.000，APACHE Ⅱ評(píng)分和呼吸衰竭發(fā)生率相關(guān)，APACHE Ⅱ評(píng)分越高，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)越大。APACHE Ⅱ評(píng)分是一種對(duì)患者病情危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的一種定量化方法。有研究表明，APACHE Ⅱ評(píng)分也適用于對(duì)各類毒物引起的中毒進(jìn)行科學(xué)的嚴(yán)重度評(píng)估和預(yù)后判斷^[10]。早期對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，有助于我們?cè)缙诹炕u(píng)估病情，對(duì)可能發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和提前干預(yù)，對(duì)降低呼吸衰竭的發(fā)生率具有重要意義，是一種值得深入探討的中毒評(píng)估方法。

綜上所述，中毒農(nóng)藥類型、膽堿酯酶活性、阿托品化時(shí)間以及APACHE Ⅱ評(píng)分是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素。我們臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)這些項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，早期對(duì)患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，重視敵敵畏和樂果等高危農(nóng)藥中毒，合理使用阿托品和復(fù)能劑，縮短阿托品化時(shí)間，盡快提高膽堿酯酶活性，對(duì)降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的發(fā)生率，提高救治質(zhì)量有重要意義。

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