血管減壓術治療原發性高血壓實驗研究的歷史回顧

摘要：目的：神經性高血壓與左側延髓腹外側嘴區的關系已被證實，對腦干區域進行減壓手術為原發性高血壓的可靠的治療方法已經引起近來臨床報告的極大興趣。

方法：為了進一步了解通過左側延髓腹外側嘴區血管減壓術來治療原發性高血壓的機制，我們總結了國外進行的基礎科學、動物模型以及人體研究。

結論：通過以往證據可以證明這種假說成立，即一部分高血壓病人通過微血管減壓術能夠治療高血壓。

關鍵詞：腦干；原發性高血壓；血管減壓術

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0262-02

中國大約有8千2百萬人患有高血壓，90%被列為原發性高血壓。最近關于腦干的血管壓迫是原發性高血壓的主要病因的說法，人們持支持和懷疑兩種態度，這種說法特指那些左側腹外側延髓嘴區包括，第九 、十左側顱神經受到血管壓迫的病人^[1]。盡管許多有這種神經學上的異常的病人通過藥物治療已經有了很好的療效，但目前仍有部分人群通過藥物治療也沒有使血壓恢復正常，這一群體就成了進一步研究原發性高血壓的病因及治療的推動力，我們了解的顱神經受到微血管壓迫干擾的經驗給了我們去研究這些病人并推測病因的機會。

從19世紀開始，內科醫生就已經認識到神經系統對控制血壓起重要作用。70年代早期Dima的研究證明了切斷軸突的許多水平面都有造成血壓下降，然而當腦橋以下被橫斷后均可見到動脈壓下降。1946年Alexander確定神經機制參與血管舒縮的基本調節，他的實驗顯示在腦干部分區域有引起交感神經興奮和動脈血壓下降的功能，這項研究提出交感神經節前神經元的張力是靠延髓神經元的完整性來維持^[2]。至70年代許多病例報道椎基底動脈異常可導致短暫高血壓。Fein和Frishman報道了由機械擴張腦干上第九、十顱神經出腦區導致高血壓的病例。1979年Jannetta和Gendell第一次報道了原發性高血壓和腦干血管壓迫之間一種可能的聯系，在那篇報道中，16名患有原發性高血壓的病人通過手術來解除顱神經血管壓迫癥狀——三叉神經，面癱或舌咽神經痛，在手術期間，16位病人均被指出在第九、十顱神經和下橄欖體之間有延髓的血管壓迫，在另外30位沒有原發性高血壓的相似病人身上卻沒有發現。五位病人接受了相同的左側腹外側延髓減壓手術，術后血壓降至正常、維持了10-12個月。這些病人表明了延髓的血管壓迫和原發性高血壓的因果過關系，并提出了這種疾病的另一種可能的治療^[3]。

以上所述的早期病例中的證據表明延髓的腹外側嘴區控制著動脈血壓。后來，被挑選出的一些人和動物的資料都對這個觀點起到支持的作用。

從早先的小鼠試驗我們可以了解到這個自主調節和控制血壓的決定性區域位于延髓的腹外側嘴區的網狀神經元。用電刺激腹外側嘴區可以引起動脈壓升高而損傷該區可導致動脈壓下降表明延髓腹外側嘴區傳輸似交感神經的信號，這些信號控制著腎臟鈉的排泄和腎素的分泌。

盡管許多實驗提供證據表明延髓腹外側嘴區是一個通過控制心臟血管和內分泌來控制血壓的腦干控制中心，但沒有證據證明由于機械刺激而影響外周血管張力。在1979年Segal指出在貓身上對腹外側延髓進行機械搏動壓迫導致血容量心輸出量的速度增加^[4]。三年后Janneta和Segal報道了貓的實驗，在實驗中將一個搏動性氣囊置于第九、十顱神經入腦區——延髓腹外側嘴區，這個實驗模仿了血管壓迫左側腦干的機械性搏動刺激，這使5只貓血壓升高及心輸出量增加，當這個氣囊縮小，血壓即下降為正常。重要的是在控制組（被植入的氣囊沒擴張）中沒有發現成為高血壓的。在實驗后分析，這些高血壓動物和控制組相比都有左心室肥大^[5]。Morimto指導了小老鼠進行同樣的實驗，結果小老鼠的血壓、腎上腺素、去甲腎上腺素的血漿水平都隨搏動的機械刺激而升高^[6]。

這些動物的實驗都表明對延髓腹外側嘴區進行搏動機械刺激可引起血流動力學改變。

這些研究表明在控制和檢測的主題之間有完美的聯系，這種相符很少在自然中存在，此外，它不能解釋為什么心血管控制系統存在于左側的延髓腹外側嘴區 。一個最可能的解釋就是輸入泵的主要部份從左心房、心室傳至右心室的心肌感受器依靠左迷走神經支配的心臟纖維來傳導。機械性的神經血管受壓可以不完全地阻滯這些神經纖維的傳導，結果神經沖動不能完全下傳。Doba和Reiss的動物實驗延髓腹外側嘴區的破壞將造成突發性高血壓。緊接著血壓逐漸趨向不穩定^[7]。延髓腹外側嘴區的血管受壓成為一種研究趨勢，為了證實，從1981年到1988年，Kleinberg利用尸檢對107名原發性高血壓和100名血壓正常的患者的椎動脈系統進行了研究，他發現有80名高血壓患者的左側延髓腹外側的IX和X對顱神經根處受到左側椎動脈系壓迫，這些患者中35.3%的患者小腦后下動脈受壓，13%的患者只有出現多血管受壓。而在正常血壓患者中僅有1.5%人出現這種結果。盡管這結論與MRA的研究結果并不矛盾，但值得注意的是左側延髓腹外側嘴區動脈受壓的理論僅僅來自對局解模型的想象^[8]。

相信有少數患有難治性高血壓的病人。他們體內存在延髓壓迫并且可以通過減壓手術來治療。但是考慮到多種關于設想的壓迫處的不準確的報告^[9]，以及沒有一種可信的方法用來確認那些對減壓術可能有反應的病人，我認為直到一個嚴格的隨機的控制實驗被完成，才會有更多的病人可能接受這個治療過程。

參考文獻

[1] Levy EI， Clyde B， Mclaughin MR， Jannetta PJ. Microvascular decompression of the left lateral medulla oblongata for severe refractory neurogenic hypertension. Neurosurgery 1998；43：1-9.

[2] Geiger H， Naraghi R， Schobel HP， Frank H， Sterzel RB， Fahlbusch R. Decrease of blood presure by ventrolateral medullary decompression in essential hypertension. Lancet 1998；352：446-9