淺析門診慢性病管理

摘要：慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，是指起病隱匿，病程長，病情遷延不愈，且難以治愈的一類疾病的總稱。主要包括腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和精神疾病等。隨著人口老齡化和人群疾病譜的變化，慢性病越來越成為影響人口健康和疾病負(fù)擔(dān)的重要因素，而門診慢性病作為基本醫(yī)療保險政策的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對方便門診慢性病人就醫(yī)診療，保障其醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用，隨著門診慢性病統(tǒng)籌基金支出越來越多，了解門診慢性病的管理現(xiàn)狀、存在問題及改善措施尤為重要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險； 門診慢性病； 管理

【中圖分類號】

R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0295-01

由于不健康飲食、不鍛煉身體和使用煙草等原因，慢性病患者越來越多，給居民家庭和個人，尤其是貧困人口，帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及時開展門診慢性病統(tǒng)籌，使廣大門診慢性病患者盡早脫離“因病致貧、因病返貧”的困境。

1 門診慢性病管理存在的問題

1.1 門診慢性病治療費(fèi)用增長過快。原因有以下幾個方面：第一，我國已進(jìn)入老齡化社會，參保人員年齡結(jié)構(gòu)不斷趨于老化，慢性病患者不斷增多，勢必給統(tǒng)等基金帶來很大的支付風(fēng)險。 第二，由于現(xiàn)實(shí)社會的生活、就業(yè)等社會環(huán)境變化較大導(dǎo)致人群心理壓力過大、睡眠不足等不健康的生活習(xí)慣，慢性病人員的發(fā)病率逐年增高，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金也將不斷增加。第三，慢性病自身具備的特點(diǎn)病程長，多數(shù)需要長期不間斷地進(jìn)行治療。第四， 對“兩定”機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病管理重要配合方，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保基金“把門人”的作用。對于開方醫(yī)師來說，慢性病病人往往成為他們的固定“客戶”，鑒于他們能夠享受比較優(yōu)惠的醫(yī)療待遇，往往誘導(dǎo)服用高價位藥物、濫做各項(xiàng)大型檢查等等。其次，個別定點(diǎn)藥房唯利是圖，見利忘義

1.2 慢性病門診報銷各個環(huán)節(jié)存在問題：第一，慢性病門診病例建檔問題。慢性病健康檔案建檔質(zhì)量不高，所建健康檔案中的人員基本信息不全或不準(zhǔn)確，部分慢性病用藥量明顯不足，甚至出現(xiàn)“空檔”，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未能確診其是否患有規(guī)定的慢性病的情況下草率建檔，建假檔案，騙取醫(yī)療保險基金；門診病歷建檔后，書寫不規(guī)范，記錄不全；建立門診病歷的渠道不暢通。第二，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自擴(kuò)大慢性病服務(wù)范圍，把對其他疾病的診治納入慢性病，甚至把慢性病急性發(fā)作的診治也納入其中；有些定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診未能單獨(dú)設(shè)立“慢性病科”，不能做到有專門的醫(yī)生和工作人員為慢性病參保人員服務(wù)；出現(xiàn)參保人員在其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)就診或購藥的現(xiàn)象。第三，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在病種申報、鑒定、補(bǔ)助等方面管理不夠規(guī)范。 （四）慢性病費(fèi)用審核的滯后性，造成醫(yī)保基金流失風(fēng)險時時存在。 慢性病補(bǔ)助費(fèi)用原來采取由患者現(xiàn)金就診購藥后再往醫(yī)保中心核報，不僅增加了報銷的繁瑣程度，也大大增加了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，為不增加患者的個人負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保工作的人文關(guān)懷，每年工作人員都是加班加點(diǎn)把申報的醫(yī)療費(fèi)用核報好，發(fā)放到患者手中，這樣一來大量時間都忙于應(yīng)付慢性病病人的報銷工作，而在住院醫(yī)務(wù)管理中無法投入更多的精力。

2 門診慢性病管理完善措施

2.1 做好慢性病的預(yù)防干預(yù)工作，減少慢性病的發(fā)生。第一，開展社區(qū)動員和診斷，建立全師居民健康檔案，評估社區(qū)存在的主要健康問題，針對慢性病人開展積極的疾病干預(yù)和控制，如不良飲食習(xí)慣、缺乏身體鍛煉和吸煙等不良生活方式等。 第二，高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。 第三，重點(diǎn)慢性病患者管理。第四，全人群健康促進(jìn)。全面推進(jìn)全民健康生活方式行動，加強(qiáng)健康生活方式技能指導(dǎo)和社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)與技能培訓(xùn)，對于不同人群，有針對性地開展健康教育，提高人群主動認(rèn)識疾病和定期體檢的意識，減少慢性病的發(fā)生。

2.2 科學(xué)確定慢性病病種，合理放寬慢性病的準(zhǔn)入。慢性病種的確定是醫(yī)保管理中的一個難點(diǎn)，病種定得少會影響參保職工的利益，定得多則會影響醫(yī)保基金的安全，因此在病種確定中要遵循“兩高一實(shí)、逐步納入”的原則，即： 發(fā)病率高，患者多的病種和門診醫(yī)療費(fèi)用較高的病種，如惡性腫瘤放化療、腎功能不全的透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等。醫(yī)療保險基金應(yīng)按照“以收定支，收支平衡、略有節(jié)余”的原則運(yùn)行的，隨著醫(yī)療保險政策的不斷完善，管理水平的捉逐步提高，讓真正需長期治療的慢性病患者享受到改革開放，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

2.3 開展門診慢性病統(tǒng)籌。作為門診大病的慢性病，醫(yī)療保險將其納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，實(shí)行單獨(dú)的管理辦法，單獨(dú)設(shè)立“ 慢性病科”，采用不同于住院的特殊支付政策。第一，“大目錄”管理，參保人就醫(yī)、用藥、診療必須在基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍之內(nèi)，且屬于疾病治療、檢查所必須，統(tǒng)籌基金才支付。第二，“小目錄”管理，為每個疾病分別制定了具體的用藥、治療項(xiàng)目的范圍，對超出小目錄范圍的藥品與治療項(xiàng)目，即使符合醫(yī)保三大目錄，其費(fèi)用也不予支付。

2.4 加大對慢性病健康檔案的審核力度。一是加強(qiáng)對慢性病門診處方的審核；二是對慢性病參保人員進(jìn)行回訪，核實(shí)其基本信息和診治情況；三是不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用的系統(tǒng)審核和動態(tài)監(jiān)管。加強(qiáng)對慢性病參保人員所有醫(yī)療費(fèi)用的動態(tài)監(jiān)管，特別是加大對“雙高”人員（即高額費(fèi)用人員和高頻次就診人員）的監(jiān)管力度，防止慢性病參保人員在建檔的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的同時，仍不斷在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店重復(fù)就診或購藥。其次，探索慢性病參保人員固定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診機(jī)制，在確保醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的前提下，進(jìn)一步防止不規(guī)范行為發(fā)生，減少醫(yī)療保險基金流失。

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