子宮頸癌的微創手術進展

摘要：宮頸癌手術治療的目的是切除宮頸腫瘤與周圍組織也可能受到影響。它的原則是徹底清除病灶，防止盲目擴大經營范圍，減少并發癥，提高生存質量。腹腔鏡設備的改進、熟練的操作技術為主腹腔鏡微創技術治療宮頸癌相關，普遍性的腹腔鏡子宮切除術已逐漸應用于子宮惡性疾病的治療，創傷小、術、術后康復快及病率低等優點。

關鍵詞：婦科；子宮頸癌；微創手術

abstract：cervical cancer resection is the purpose of surgical treatment for cervical tumor and surrounding tissue may also be affected. Its principle is to remove the focus thoroughly， prevent blindly expand the business scope， reduce the complications and improve the quality of survival. The improvement of laparoscopic equipment， skilled operation technology to give priority to the laparoscopic minimally invasive technology to treat cerical cancer， universality of laparoscopic hysterectomy has been gradually used in the treatment of uterine malignant diseases， small trauma， surgery， postoperative recovery and lower rate.

keywords：Department of gynaecology；Cervical cancer；Minimally invasive surgery

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A【文章編號】1002-3763（2014）01-0022-02

近年來，許多學者對腹腔鏡下子宮頸癌的手術、分期進行了系列研究，初步證實用腹腔鏡行廣泛子宮切除和盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術效果同開腹手術，腹腔鏡下同樣能完成子宮頸癌的手術治療和分期，長期隨訪結果相當。

1子宮頸癌腹腔鏡微創手術的適應證及選擇

子宮頸癌手術治療的目的是切除子宮頸原發病灶及周圍已經或可能受累的組織。其原則是既要徹底清除病灶，又要防止盲目擴大手術范圍，盡量減少手術并發癥，提高生存質量。關于子宮頸癌的腹腔鏡根治性手術，仍采用Piver1974年提出的子宮頸癌五種手術類型。

目前，多數文獻報道，對于ⅠA2和ⅠB2期的子宮頸癌患者適合在腹腔鏡下行Ⅲ型（廣泛）子宮切除術和盆腹腔淋巴結切除術，以達到治療的目的。也有人認為ⅡA～ⅡB期（包括ⅢB期）的子宮頸癌患者也可在腹腔鏡下完成手術，甚至也有為ⅢA期子宮頸癌患者行腹腔鏡Ⅳ型（擴大的廣泛）子宮切除術的報道，但手術難度大，目前只有個案。因此，對于何種期別的子宮頸癌患者適合手術治療，目前尚無統一意見，結合我們的經驗和最近文獻的結果，我們認為ⅢB期患者適合腹腔鏡手術，因為手術的目的是分期和完全切除病灶（包括轉移病灶），只要能達到上述要求，就能獲得理想的治療效果。

2 子宮頸癌微創手術治療的現狀

2.1子宮頸癌的廣泛性子宮切除術廣泛性子宮切除可以通過完全的腹腔鏡手術（total laparoscopic radical hysterectomy，TLRH）完成，也可部分或全部經陰道手術（laparoscopic radical vaginal hysterectomy，LRVH/RVH）完成。1992年，法國Dargent等[1]報道了腹腔鏡盆腔淋巴結切除術和腹腔鏡輔助經陰廣泛子宮切除術，同年美國Nezhat等[2]報道了首例腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。之后此技術逐漸用于臨床，并取得了滿意的臨床效果。

對于ⅠA2～ⅠB1期的患者，多采用Ⅲ型（廣泛）子宮切除術，ⅠB2～ⅡB期的患者多采用IV型（擴大的廣泛）子宮切除術。切除范圍嚴格按照開腹手術的標準進行，包括切除骶骨韌帶3cm，主韌帶的2/3或完整切除，陰道切除的長度在3cm以上等。淋巴結切除的范圍也按照開腹手術的要求，對不同的疾病切除不同范圍的淋巴結。特別是對腹主動脈周圍和髂血管的淋巴結均在血管鞘內切除，閉孔和腹股溝深淋巴結切除務必完整徹底，包括閉孔神經深層的淋巴結切除。

但是，由于此術式難度較大，若無豐富的腹腔鏡手術經驗和技巧，及婦科腫瘤開腹手術的經驗和良好的腹腔鏡設備，我們不建議在腹腔鏡下行此手術，因為若處理不當會致嚴重并發癥，危及患者的生命。

2.2子宮頸殘端癌的腹腔鏡手術 子宮頸殘端癌多采用放射治療，傳統根治性手術治療陰道或宮頸殘端腫瘤需開腹。最近有學者通過腹腔鏡陰道入路為1例陰道癌和2例宮頸殘端癌患者進行手術治療。我們也施行了腹腔鏡廣泛性子宮旁組織切除，積累了一些經驗。我們認為，行腹腔鏡廣泛子宮頸及子宮頸旁組織切除術，由于解剖結構變化，不同程度的粘連，手術較困難，處理不當易致周圍或鄰近器官損傷，因此要完成此手術必須具有豐富的腹腔鏡廣泛子宮切除術經驗。特別注意陰道殘端或子宮頸殘端周圍結構的辨認、膀胱和陰道殘端的間隙分離，以防損傷輸尿管、膀胱。難以分辨膀胱底和宮頸殘端時，可充盈膀胱，但這會使膀胱壁變薄，增加術中膀胱穿孔的危險。術前未發現的浸潤性腫瘤行單純性子宮切除后的患者，或次全子宮切除術后發現宮頸殘端癌的患者，應用腹腔鏡廣泛性子宮旁切除加盆腔和/或主動脈周圍淋巴結切除是安全有效的。而預后也有較理想的結果，目前我們治療的患者5年生存率達95%。

2.3 腹腔鏡子宮頸癌病理分期手術 宮頸癌淋巴結受累程度對患者預后有明顯影響。CT、MRI和超聲的敏感性和特異性很低，在探查淋巴結方面，病理學檢查是唯一可行的方法，利用腹腔鏡對子宮頸癌進行分期和再分期手術可大范圍觀察腹腔和盆腔，發現上腹部特別是橫隔、肝及胃底等臟器表面的微小病灶，而且腹腔鏡手術不僅可清除盆腔和腹主動脈旁淋巴結，還可探查宮頸膀胱、直腸陰道間隔和宮旁的浸潤情況，有利于提高檢查的準確性，避免不必要的二次開腹手術。

2.4 早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術 早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術主要包括腹腔鏡輔助和完全腹腔鏡下廣泛性子宮頸切除術。完成腹腔鏡淋巴結切除后，先于子宮頸外口約2cm處切開陰道穹隆部，分離陰道壁和子宮頸之間的結締組織，推開陰道穹隆部，將子宮頸充分游離，直至子宮頸內口水平，在子宮峽部以下完整切除子宮頸陰道部。用7號子宮頸擴張器擴張子宮頸管，于粘膜下子宮頸內口水平用1號尼龍線環行縫扎子宮頸陰道上部，重建子宮頸內口。再行陰道子宮頸粘膜縫合術，重建子宮頸外口。此術式在子宮峽部以下切除子宮頸，保留了子宮動脈的上行支，子宮體的血供不受影響，保留子宮體而得以保留生育功能。目前有關早期子宮頸癌的根治性子宮頸切除術預后情況見表1，298例患者平均隨訪40個月，復發率3.6%，分娩率67%。提示，結合腹腔鏡的微創特點和陰道的自然腔道，減輕了患者的痛苦，提高了手術成功率。完全腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術，由于難度較大，目前僅有極少的病例報道。

3 子宮頸癌微創手術治療的進展

3.1保留神經的廣泛性子宮切除術 廣泛性子宮切除是治療宮頸癌的主要方式，但一味強調廣泛性切除會致盆腔自主神經損傷，引起術后膀胱、直腸功能紊亂及性生活失調，廣泛性子宮切除術術后膀胱功能障礙的發生率高達70%～85%。如何在保證切除范圍提高生存率的同時提高患者的生活質量，越來越受到婦科醫師的關注。特別在宮頸癌發病年輕化的趨勢下，保留神經功能是進一步優化廣泛性子宮切除術式的一大挑戰。子宮、陰道、膀胱、直腸由自主神經支配，既有交感神經，又有副交感神經。交感神經來自胸11～腰2，形成腹下神經。交感神經損傷會引起膀胱順應性降低、膀胱頸關閉機能不全和尿失禁。副交感神經來自骶2，3，4，形成盆內臟神經。這些神經交叉后形成下腹下神經支配子宮和膀胱。副交感神經損傷可引起膀胱對壓力敏感性降低，損傷支配直腸的自主神經會引起直腸功能紊亂。自主神經對維持盆腔臟器正常生理功能起重要作用，廣泛性子宮切除術中保留自主神經手術技巧的發展有望減少術后相應的并發癥。最早開展保留神經的根治性子宮切除術的是日本學者Okabayashi，他將主韌帶分為兩個部分：血管部和神經部，切除血管部，保留神經部就可以完整保留膀胱直腸功能，他將此術式命名為\"東京手術\"。此后德國學者Hockel等又報道另一種術式，用類似于抽脂的方法進行廣泛性子宮切除，先找到腹下叢，然后沿腹下叢用抽脂法逐漸分離盆內臟神經和盆叢。

參考文獻

[1].Dargent D，Mathevet P.Radical laparoscopic vaginal hysterectomy[J].Journal of Gynecology Obstetric and Biology of Reproduction（Pairs），1992，（06）：709-710.

[2].Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，1992，（03）：864-865.