眼科的頸動脈海綿竇瘺的臨床分析和鑒別診斷

摘要：目的： 分析首診于眼科的頸動脈海綿竇瘺的臨床特征和鑒別診斷，提高眼科醫師對該病的診斷和治療水平。方法： 病例回顧性研究。回顧11例首診于眼科的CCF的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。結果： 其中9例有不同程度的外傷史，眼部臨床表現以搏動性突眼為特征，易誤診為眼眶炎性假瘤、眶內動脈瘤以及甲狀腺相關性眼病等。經DSA確診后血管內球囊栓塞治療可獲得較好療效。結論： 眼科醫師應該加強對該病的認識，認真詢問病史，結合特征性的臨床表現以及腦血管造影檢查可提高該病的診斷率。血管內栓塞治療是CCF的首選，效果肯定。

關鍵詞：頸動脈海綿竇瘺；鑒別診斷；栓塞

【中圖分類號】R770.4【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0055-01

1對象和方法

1.1對象：搖本組共11例，男8例，女3例；左眼7例，右眼4例；年齡15～53歲。其中9例有外傷病史；出現癥狀至就診時間1～25d。本組患者均首診于眼科，經眼部檢查及相關影像學檢查確診。

1.2方法

1.2.1 眼部檢查搖 搏動性突眼：11例患者均有搏動性突眼表現，局部聽診可聞及血管雜音。結膜充血：11例有球結膜混合性充血，呈紫紅色；血管迂曲擴張，呈螺絲狀。眼球運動障礙：9例出現不同程度的眼球運動障礙。視功能障礙：7例患者矯正視力<0. 5；11例均伴隨不同程度的復視。眼壓：7例患者眼壓呈不同程度的升高，最高 達28mmHg。眼底：8例患者可見視乳頭水腫，視網膜淺層出血2例。

1.2.2 影像學檢查搖CT：表現有眼上靜脈擴張，眶內斑片樣陰影，眼外肌彌漫性梭性肥厚等，外傷患者可有顱底骨折表現。 MRI：眼上靜脈迂曲、擴張，海綿竇擴大及血栓形成。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：可見增粗的引流靜脈形態及與海綿竇的關系，頸動脈海綿竇瘺口與增粗的眼上靜脈直接相通。

1.2. 3 診斷標準搖 主要根據臨床表現和檢查形成臨床診斷。表現為典型的搏動性突眼、結膜血管呈螺絲狀、紫紅色以及聽診聞及血管性雜音等， DSA是診斷CCF的“金標準冶。

1.2. 4 血管內介入栓塞治療搖 經股動脈插管將導引管置于患側頸內動脈平第2頸椎水平，送入預裝有可脫性球囊的微導管，在DSA及電視監視下將其確送至頸內動脈破口，緩慢充盈球囊，觀察瘺口閉塞情況，仔細調整球囊的方向和位置，使其從瘺口處進入海綿竇內，再次造影證實瘺口被閉塞而其主干保持通暢后緩慢脫落球囊。

2 結果

所選患者中3例經血管內栓塞治療后顱內雜音立即消失，數小時后結膜水腫明顯消退。 5 ～ 7d后眼球突出恢復正常，患者視力提高1 ～3行。術后眼壓正常，眼球活動受限明顯好轉；3例海綿竇瘺瘺口小且引流緩慢，患者要求保守治療；余5例患者因經濟等因素拒絕血管內栓塞治療，囑其隨訪，必要時行手術治療。

3 討論

頸動脈海綿竇瘺的比例約占全部顱腦外傷患者1% ～2.5%，約有80%的患者首診于眼科。根據發病原因可分為創傷性和自發性；根據血流動力學改變又可分為高流量型和低流量型；根據腦部血管造影又可分為發自頸內動脈的海綿竇瘺和發自硬膜動脈的海綿竇瘺。 TCCF約占75%，多發生于年輕的男性，男女比例約2：1。主要的血流動力學表現為高壓、高流量。SCCF多數見于先天性動脈病變（動脈瘤）、動脈粥樣硬化以及炎癥后期頸內動脈破裂。通常表現為低流量，但當海綿竇內頸內動脈瘤破裂成瘺時，也呈高流量。

對于創傷性頸動脈海綿竇瘺，依據外傷病史、典型的搏動性突眼、結膜血管呈螺絲狀、紫紅色以及聽診聞及血管性雜音，結合CT和DSA檢查常易于做出臨床診斷。此外，患者大多伴有患側視力不同程度的下降、結膜充血水腫甚至突出于瞼裂外，復視以及眼外肌麻痹，以外展神經受累最為常見，部分患者眼壓升高以及不同程度頭痛。該型患者多為男性，以青壯年為主。

對于自發性頸動脈海綿竇瘺，癥狀不典型，易誤診為眼眶炎性假瘤、眼眶腫瘤、血管畸形、甲狀腺相關性眼病、結膜炎、鞏膜炎以及青光眼，應引起眼科醫師的注意。診斷時應考慮該型患者多為女性，以絕經期后的中老年為主，可伴全身的動脈硬化性疾病，少部分患者發病與妊娠有關；進一步詳細詢問患者在夜間安靜時是否出現血管雜音等。

雖然CCF并不罕見且患者常首診于眼科，但由于其屬于神經外科和眼科學的交叉部分，部分眼科醫師尚缺乏對該病的認知，易造成誤診漏診，從而延誤治療或誤治。在明確CCF的臨床診斷要點后需進一步加強該病常見的鑒別診斷：（1）眼眶炎性假瘤：發展緩慢，反復發作，部分可觸及腫塊，X線檢查眶密度增高，病程長者眶容積增大及眶壁吸收；CT檢查可見形態不規則，邊界清的塊影，常伴眼肌止點處腫大，眼環增厚及淚腺增大。（2）眶內動脈瘤：眼部僅有搏動性眼球突出，B超和CT示球后占位性病變，不顯示眼上靜脈擴張，頸內動脈造影劑僅積存在眼內，海綿竇正常。（3）甲狀腺相關性眼病：甲狀腺功能亢進病史，眼部影像學檢查示眼外肌增粗以下直肌、內直肌為主，而CCF的眼外肌增粗為彌漫性。（4）腦膜腦組織膨出：系眶顱骨缺損，腦膜腦組織自缺損處突出眶內而引起的眼球突出，X線顯示眶骨缺損，眶內穿刺液為腦脊液可予以鑒別。（5）眶內靜脈曲張：可引起搏動性眼球突出，但多呈間歇性的眼球突出。另外，也有動靜脈畸形與CCF混淆。

在CCF的治療上，目的是保護視功能，消除血管雜音，減輕眼球突出，防止腦部并發癥。 CCF的治療方法較多，包括保守治療、外科手術以及采取各種入路和栓塞材料的血管內治療。血管內栓塞治療自1970年代Serbinenko等首次應用可脫性球囊技術治療頸內動脈海綿竇瘺成功以來，經血管內栓塞治療頸內動脈海綿竇瘺既堵塞瘺口又盡可能保留原動脈，治愈率高，致殘率和病死率低，創傷小效果確實，為較理想的方法。本組病例采取經股動脈穿刺入路行頸內動脈海綿竇瘺可脫性球囊栓塞術，手術較安全，結果顯示效果良好。

參考文獻

[1]唐景峰，肖紹文.頸動脈海綿竇瘺的血管內治療的進展.國際神經病學神經外科學雜志2011；38（6）：580-584

[2]凌鋒.介入神經放射學.北京：人民衛生出版社2001：83-99

[3]胡燕飛，全偉.數字減影腦血管造影對海綿竇瘺的診斷及其血管內治療.中華眼科雜志1999；35（3）：197-199

[4]吳國海，宋前方，余曉梅.首診眼科的頸動脈海綿竇瘺患者的影像學檢查分析.臨床眼科雜志2006；14（6）：527-528