關于麻醉過程中安全問題的探討

摘要：麻醉安全問題始終是麻醉學科的頭等大事，也是一項很高風險的技術，為了強化麻醉安全意識，重視麻醉安全問題，本人結合工作經驗和實例，并把自己的體會介紹下。

關鍵詞：麻醉；安全；手術

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0082-01

麻醉前的準備工作非常重要，即使很有經驗的醫師如果在某一臺麻醉前準備不充分，當出現緊急情況時就不可能做到爭分奪秒，充分發揮其技術優勢。如麻醉前應先將麻黃堿和阿托品準備好，如不用也不應視作浪費。麻醉醫師要對麻醉手術中各個環節中可能出現的各種各樣的問題有所預測，有所準備，在處理時才能從容不迫。任何麻醉前均需先開放靜脈，都必須有麻醉機和適當的監護設備，都必須要有一定的搶救藥品。

嚴格查對病人病情、麻醉機、監護儀、吸引器等，在抽藥前還應清理麻醉工作臺上可能剩余的麻醉藥品、空針、生理鹽水等，以免混淆。 麻黃堿、地塞米松、 腎上腺素、阿托品等均為1ml 安瓿，極易混淆，應特別小心。

病人情況是千變萬化的，病人只要交到了麻醉醫師手上，不管是否麻醉，都要對病人的安全負責，這就要求備急診的麻醉醫師不僅要有很強烈的應急意識，還要有充分的準備。例如有一例患者系上肢刀砍傷，需行臂叢麻醉，患者入室時生命體征尚平穩，在麻醉醫師正在做準備時患者突發顛癇，牙關緊閉，口吐白沫，全身抽搐，呼吸抑制，幸好此時已開放靜脈，麻醉藥品已準備好，在給丙泊酚、司可林，面罩加壓給氧后，很快病人轉危為安。

在醫療操作中一定要規范，否則將增加失誤率。具體應做到以下幾點 。

一、在操作中應加強監測力度，最大限度地使用現有的監測設備。

對于一些硬膜外的病人，有的醫師在使用綜合監測儀的時候，往往只使用其中的無創血壓和SpO2 ，而將心電監測閑置不用，實在是對資源的一種浪費。若做了有創血壓監測，如不需要將其帶回病房進一步監測，也至少應等拔完氣管導管，患者循環平穩后再將其拔除，因為在拔管時，或者在搬動病人時仍有可能發生循環的劇烈波動，另外也有個別手術因為引流過多，在離開手術室前面臨“二進宮”的危險，因此對已做有創血壓監測的患者最好在離開手術室前最后拔除，有條件的也可帶回病房繼續監測。對于一些患高血壓、心臟病的老年病人或俯臥位的病人應在麻醉前局麻下將動脈穿刺好。重危病人及長時間手術病人一定要導尿監測尿量。

二、合理掌握麻醉深度 由于連臺手術的不斷增加，為提高效率及時拔管往往會減少手術中麻醉藥物的使用量和過早的停藥，但任何手術都應有一定的麻醉深度，過淺不利于安全且以增加應急反應為代價。不應完全以拔管時間的長短來衡量一臺麻醉質量的好壞。在手術結束前患者不應出現嗆咳、躁動，尤其是小兒、氣道高反應患者、和高血壓、心臟病患者。手術結束前可適當提前停用肌松藥，但應加大丙泊酚的用量，使病人平穩度過拔管期同時又不過多浪費時間。

三、在體外循環的過程中尤其要注意和外科醫師及灌注師的注重和外科醫師、灌注醫師等的溝通合作，例如有的醫師在轉流相當長的一段時間后尚不知道預充液的成分，因此也很難相信他能將病人的容量和內環境調控好；在體外循環中低血壓的原因有很多，可能是流量的問題、手術操作的問題、內環境的問題、心功能的問題，也可能是麻醉深度的問題等，因此應具體問題具體分析，而不應該一個人獨自去處理。在處理這樣的問題時應考慮有無壓迫心臟、大血管等操作，灌注師是否減流量或流量是否足夠，然后再考慮心功能或血管張力等問題，適當調整血管活性藥物濃度。

四、在和其它科室的醫師合作時也應加強溝通。例如在遇到骨科急診手術時麻醉前應和骨科醫師打個招呼或者等骨科醫師來了以后再麻醉以減少不必要的糾紛，因為有很多骨科病人需要在麻醉前做進一步檢查或談話。曾有一例小兒氣管異物的麻醉，在麻醉后插入直喉鏡前曾要求五管科醫師做充分的氣管內表麻，但五管科醫師認為上了全麻后不需要做氣管內表麻，結果造成了嚴重的支氣管痙攣。第二次我們做了充分的表麻后手術方順利完成，事實上氣管異物的麻醉不會很深，因為深了呼吸就抑制了，因此充分的氣管內表麻十分重要。 手術中引起低血壓的原因有很多，大多為容量問題。出現低血壓時有的醫師習慣于大幅度地減少吸入麻醉藥或丙泊酚的濃度。對于一臺麻醉如果先予的吸入麻醉藥物的濃度或丙泊酚的濃度能使患者維持在一個比較滿意的血壓狀態下，那隨后出現的低血壓也一般不會由麻醉深度造成的，如果是容量的原因應加快輸血、輸液或臨時給予升壓藥。對于以吸入為主的麻醉大幅度減輕吸入麻醉藥的濃度后比將使麻醉很快變淺，淺麻醉下應急反應增加血壓會相對增高，掩蓋低血壓的表現，妨礙針對性地治療，也不利于麻醉的平穩。對于術中出現的低血壓應首先分析原因，針對性治療，并適當減輕麻醉。

五、注重保持各種管道的通暢和固定。在麻醉手術中套管針滑脫、堵塞、接頭脫落等現象時有發生，對于一些重危病人或小兒病人或插拔管等關鍵時刻，麻醉及各種搶救藥品不能及時輸入患者體內，將威脅到病人的生命安全，應引起我們的注意。手術室內的病人一般不宜使用頭皮靜脈針，均需使用套管針，液路一定要保持通暢，接頭及三通等處要妥善固定好，輸液皮條和三通的接頭處沒有螺帽固定，特別容易滑脫，最好用膠布固定。有創血壓監測系統的各接頭一定要連接好，否則一旦滑脫將在短時間內丟失大量血液。

六、麻醉記錄單非常重要，一定要如實詳細的記錄。例如輸血時一定要記錄出血量，氣管插管要記錄是否順利，使用光索還是使用喉鏡，氣管導管的型號、深度等。麻醉記錄單不能憑經驗超前記錄，例如有一位醫師在病人還沒拔管時他在麻醉記錄單上已經先將病人的管子拔掉了，但該病人恰恰又因病情不適合拔管而需要送ICU，結果整個麻醉記錄單全部作廢重新填寫，浪費很多寶貴的時間。

七、在安全教育過程中要強調工作責任心，在麻醉過程中嚴禁擅離職守，嚴禁看報看書。

總之，每一位麻醉醫師在工作中都有自己的工作經驗、特點和習慣，但要嚴格的上下級醫師關系，下級醫師要尊重上級醫師的工作方式，重要的環節要請示上級醫師，上級醫師也要認真考慮下級醫師提出的合理建議，相互尊重，團結合作，才能將一臺麻醉上好。