急性胰腺炎內科現代治療方法研究

摘要：急性胰腺炎（Acute pancreatiyis，AP）臨床上分為急性水腫型（間質型）和急性重型（出血壞死性）胰腺炎（Severe A-cute pancreatitis，SAP）。其臨床癥狀因病理改變不同，因此病程轉歸有明顯差異。前者，多有胰腺間質充血、水腫和炎性反應，病理改變輕微，一般只需禁食、胃腸減壓、補液、解痙止痛、適當使用抗生素，常能自限，而后者多有胰腺實質廣泛壞死、出血和炎癥反應的特征、病理改變嚴重且多發生嚴重的全身并發癥，病死率高達40%～80%。SAP一經確診，即進行綜合治療，現提倡整體化療方案，因此SAP是一個全身性危重疾病，單純進行局部治療，很難改變該病的預后，應早期監護治療。其內科治療包括：重癥監護、擴容支持療法，抑制分泌胰腺休息療法，抗感染、并發癥治療等。本文就SAP的內科現代治療做一概述，且淺談我們的經驗，以饗讀者。

關鍵詞：胰腺炎；內科治療

【中圖分類號】R657.5+1【文獻標識碼】A【文章編號】1002-3763（2014）01-0086-01

1 SAP的處理原則

臨床上對SAP總的處理原則是阻止胰腺炎病情的進一步發展，使胰腺處于“休息”狀態；預防并發癥；全身支持及治療各種并發癥。以積極、有效、綜合的非手術治療為主，手術只于處理繼發胰腺感染并發癥。但膽源性SAP有梗阻者，應及早解決梗阻，優先采用內鏡ENBD。

2 SAP的綜合治療措施

2.1 重癥監護 SAP的治療首先應嚴密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓以及血象、血和尿淀粉酶值，電解質酸堿平衡、肝腎功能、血糖、血鈣及血氣情況等。對胰腺炎的嚴重程度及有無臟器功能不全作出判斷。

2.2 改善微循環，全身支持 SAP患者常有胰腺周至腹腔腹膜后間隙的大量滲出，從而導致低血容量，并由此導致臟器低灌注及微循環障礙，早期快速大量補液是改善微循環障礙的基本措施。筆者認為補充足夠液體防止低血流量，至關重要。維持中心靜脈壓10 cmH？2O和尿量40～60 ml/h以上。同時，積極糾正水、電解質酸堿平衡，早期采用TPH，是胰腺處于“休息狀態”，間或給予血漿或白蛋白，以保持血漿滲透壓及治療蛋白血癥。適時給予一定的低右能改善臟器灌注，防止高凝，適當給予鉀、鎂、胰島素。必要時，適量給予脂肪乳以補充代謝需要，有利SAP恢復，有條件，給予靜脈高營養，可減少胃腸負擔，而達到補充代謝的目的，同時，增強機體免疫功能，能明顯改善患者預后。

2.3 治療藥物 禁食和胃腸減壓可減少胃酸進入十二指腸引起的胰酶分泌，并可減輕腸脹氣和腸麻痹。胰腺分泌尤其是胰酶分泌的減少，可達到使胰腺休息之目的。現將臨床用抑制胰腺分泌、抑制胰腺活性、減少胰酶合成的藥物及抗感染治療等藥物介紹。

2.3.1 鎮痛藥的使用 早期止痛對防止休克的發生有重要意義。一般止痛藥無效時應用杜冷丁50～100 mg肌肉注射，常需同時肌注654-2，嗎啡不宜用。普羅卡因靜脈封閉療法（普羅卡因0.5 g～1.0 g溶于生理鹽水500～1000 ml靜脈滴注）。低血壓患者慎用。此外有人報道硝酸甘油口服或吲哚美辛吸入，可取得滿意的制動效果。

2.3.2 抗感染治療藥物引用 SAP合并細菌感染或胰腺壞死組織繼發感染，常為死亡的重要原因。因此，要加強感染的防止。措施包括：預防性使用抗生素和抗真菌藥物，同時可應用促進腸功能恢復的藥物，早期應用空腸營養以保護腸黏膜屏障等。抗生素應用，現多主張選取用脂溶性高，能透過血胰血屏障等。臨床實踐認為態能（亞胺培安）和喹諾酮類的效果最好，如有厭氧菌感染，可用甲硝唑等，常用的組合是：態能+甲硝唑或喹諾酮類+甲硝唑。前者組合藥物最佳。藥效不好者應及時換藥物。已有真菌感染者，可用兩性霉素B、酮康唑等治療。此外，胰腺有無嚴重感染是考慮手術的因素之一。判斷是否存在感染需要結合臨床和CT掃描作出判斷。CT掃描有氣泡征，則確診感染存在；無氣泡征需結合臨床綜合判斷，必要時可在CT或B超引導下做胰腺細針抽吸（FNA），標本作涂片及細菌培養。

2.3.3 超氧化物歧化酶（SOD） SOD系氧自由基清除劑，有抗壞血酸衍生物CV3611對治療胰腺炎有一定的效果；低分子肝素，可抑制脂質過氧化物生成，復方丹參是有效的氧自由基清除劑。臨床應用較多。

2.3.4 中藥治療 SAP的治療，有條件如營養性腸造瘺給予中藥湯劑，以疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下。常用中藥：柴胡、黃苓、黃連、白芍、木香、延胡索、生川穹、芒硝、廣郁金、炙甘草等。

2.4 內鏡治療 內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）能有效地解除膽管梗阻，使胰管壓力迅速下降，減少膽汁胰管反流，從而使重癥胰腺炎患者病情迅速緩解，有效阻斷重癥化過程，可行內鏡乳頭切開取石術或單純乳頭切開加ENBD。患者痛苦小，安全性高，對大部高齡及危重患者更應首選治療方法。

2.5 清除及對抗炎性細胞因子的治療 炎性介質的機體免疫反應，在加重SAP病情方面起著重要作用。治療時應在原有治療方法的基礎上，增加針對炎性細胞因子的措施。如血過濾治療，以期達到減輕全身炎癥反應程度，使病變向好的方向轉化，縮短病程，降低病死率之目的。

2.6 并發癥的治療

2.6.1 局部并發癥 常見有假性囊腫，胰腺囊腫，胰源性腹膜炎。以B超、CT提示，結合臨床綜合即可診斷。治療：除用抗生素支持療法外，只要是在B超，CT引導下行局部穿刺抽吸、沖洗、引流、或行腹腔手術引流。

2.6.2 全身并發癥 （1）肝損害：是SAP最常見的并發癥之一，在積極治療SAP的同時，應進行保肝治療，如肌苷、甘利欣，促肝細胞生長素等，避免使用肝損害藥物；（2）上消化道出血及小腸壞死休克：除積極處理SAP外，應及時糾正血容量，穩定血壓。可口服凝血、止血藥物，如凝血酶、三七粉、云南白藥等，亦予靜脈用H2受體拮抗劑或質子泵阻滯劑，必要時行內鏡止血或選擇性動脈造影明確出血部位，采取相應措施；（3）心源性休克、心律紊亂、急性心衰：應積極采用有效止痛劑、強心劑、擴張血管和收縮血管藥物，短程慎用使用糖皮質激素。必要時，有條件亦可行高壓氧療法；（4）呼吸功能不全：其防治措施主要是：嚴密觀察休克各項指標，反復監視血氣分析，及時吸氧，必要時行氣管插管器械通氣，正氣呼吸；保持水電解質平衡，注意補充晶體、膠體、以維持血液滲透壓，有肺水腫及時快速利尿脫水，且注意平衡酸堿；（5）其他并發癥：如敗血癥，血凝異常，腎、腦并發癥，一經發現，即應及時處理，方可降低SAP的病死率，提高治療率。

總之，由于新技術的發展，加之對急性重癥胰腺炎的病因及發病機制的更深認識，使得多數急性壞死性胰腺炎患者經過非手術治療，免于早期病死，度過急性生理紊亂期，甚至使已發生的壞死不再發展，進而局限、吸收，纖維化而治愈。但SAP仍是內外科危急重癥，有較高的病死率，應引起我們臨床醫生的高度關注。