地塞米松緩釋劑在糖尿病性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的應(yīng)用

摘要：目的：觀察地塞米松緩釋劑前房內(nèi)植入對糖尿病性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后的炎癥反應(yīng)，后囊膜混濁的預(yù)防和治療效果。方法：將近2年來我院就診的48例糖尿病性白內(nèi)障患者隨機分為兩組，一組（24例）行超聲乳化+人工晶體植入術(shù)后前房內(nèi)植入地塞米松緩釋劑，另一組（24例）為對照組，只做超聲乳化+人工晶體植入；觀察兩組術(shù)后前房炎癥反應(yīng)及后發(fā)性白內(nèi)障障的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后前房炎癥，后囊膜混濁發(fā)生情況：植入組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。結(jié)論：前房內(nèi)植入地塞米松緩釋劑可有效減輕糖尿病性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，是一種安全有效的給藥途徑。

關(guān)鍵詞：地塞米松， 超聲乳化， 糖尿病性白內(nèi)障

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼，腎，神經(jīng)，心臟血管等組織的慢性進行性病變。白內(nèi)障是糖尿病的并發(fā)癥之一，對于糖尿病患者白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)后常出現(xiàn)前房色素膜炎癥，角膜水腫，后囊膜混濁等并發(fā)癥。手術(shù)后常需要半球后注射糖皮質(zhì)激素類藥物。此侵入性的治療給病人精神上和身體上帶來了一定的痛苦，做為醫(yī)生尋找一種有效，安全，能減少患者痛苦的方法，是我們的目的。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：兩組一共48例（48只眼），地塞米松緩釋劑植入組24例（24只眼），男性13例，女性11例，年齡56—78歲，平均年齡67歲。對照組24例（24只眼），男性15例，女性9例，年齡54—76歲，平均年齡66歲。術(shù)前視力光感～0.1，術(shù)后隨訪6—12月，記錄前房，眼底等情況。

1.2 人工晶體及地塞米松緩釋劑：選用Alcon PMMA一體式硬性人工晶體及北京第三制藥廠的思諾迪清地塞米松緩釋劑（含地塞米松0.06mg）。

1.3 術(shù)前準備：局部給予抗生素，普南撲靈眼液滴眼7天，所有患者術(shù)前查視力及矯正視力，眼壓，裂隙燈，眼部B超，以了解患者的視功能。查空腹血糖不能高于8mol∕ml。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 切口：沿上方角膜緣剪開結(jié)膜約6mm，向后剝離暴露鞏膜，充分止血。距角鞏膜緣后2mm，作平行地緣部的鞏膜板層切開，深度約1/2鞏膜全厚，長度應(yīng)根據(jù)欲植入的晶狀體大小而定。自切口向角膜緣方向作潛行剝離，進入透明角膜內(nèi)1mm，形成鞏膜隧道，以3.2mm穿刺刀穿刺進入前房，以形成有自閉功能的活瓣式內(nèi)口， 鞏膜外口亦可作成直線形成反眉狀；撕囊：連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（continuous circular capsulorhexis，CCC）：以截囊針在近正中部前囊膜作一小三角瓣，反轉(zhuǎn)游離側(cè)，以截囊針輕輕拉住反轉(zhuǎn)的囊膜片，按預(yù)定方向作環(huán)形撕拉，使撕裂作連續(xù)的弧形延伸，直至形成6mm直徑的圓形撕開；水分離術(shù)：撕開前囊膜后，以注水鈍針頭自9∶00或3∶00時鐘位的前囊膜瓣下注入BSS；晶狀體乳化擴大內(nèi)切口至3.2mm，伸入乳化頭，按預(yù)定方式依次對核進行乳化吸出；注入粘彈劑及植入人工晶體，向囊袋內(nèi)注入適量粘彈劑后將PMMA一體式硬性人工晶體植入囊袋內(nèi)，抽吸干凈前房內(nèi)粘彈劑，切口不縫合。對照組手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u地塞米松2.5mg，植入組用顯微鑷夾持地塞米松緩釋劑置入6點周邊虹膜表面。

1.4.2 術(shù)后處理：術(shù)后第1天局部滴用典必殊眼水及普南撲靈眼液，每天6—8次，連用2—4周。

1.4.3 統(tǒng)計方法：采用t檢驗和X2檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后前房炎癥反應(yīng)植入組房水透明13例，房水混濁（+）11例，無嚴重炎癥反應(yīng)。對照組房水透明6例，有不同程度前房炎癥反應(yīng)者18例（其中嚴重反應(yīng)4例）兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）炎癥反應(yīng)嚴重者半球后注射地塞米松，一天一次，至炎癥控制。

表1前房炎癥反應(yīng)情況

2.2 后囊膜混濁情況：分級標準：0級為后囊膜透明，無混濁。Ⅰ級為后囊膜輕度混濁，眼底能看清。Ⅱ級為后囊膜中度混濁，眼底部分模糊不清。Ⅲ級為后囊膜明顯混濁，眼底不能窺見或周邊環(huán)狀皮質(zhì)增生。植入組：1例出現(xiàn)后囊膜輕微混濁，不影響視力。對照組8例出現(xiàn)后囊膜混濁（ 其中4例混濁嚴重，影響視力行激光后囊膜切開術(shù)），兩組后囊膜混濁情況比較見表2，對照組后囊膜混濁發(fā)生率高于植入組，有顯著差異（P﹤0.05）。

3 討論

眼植入劑是一類將藥物包裹或摻入至高分子聚合物中，并制成不同形狀，然后植入眼組織的新劑型。藥物從這種制劑中緩慢定量釋放，起長效治療作用。【1】前房內(nèi)植入藥物緩釋劑已被用于一些手術(shù)后預(yù)防和治療炎癥反應(yīng)或排斥反應(yīng)。【2】【3】前房內(nèi)的藥物緩釋劑可以維持較高的前房內(nèi)藥物濃度，吸收時間長，作用持久，效果顯著，又減少了藥物總體的用量，用藥的次數(shù)。同時又減少了全身用藥的副作用。是一種安全有效的給藥途徑。

由于內(nèi)眼手術(shù)在一定程度上破壞了血—房水屏障，再加上糖尿病患者房水中葡萄糖增高及人工晶體植入后本身的刺激反應(yīng)，都對葡萄膜產(chǎn)生了一定的影響，導(dǎo)致術(shù)后葡萄膜發(fā)生急或慢性炎癥反應(yīng)。目前我院多采用術(shù)后半球后注射地塞米松等治療方法，反復(fù)多次的注射給病人身心上帶來了一定的痛苦。對于糖尿病患者如果全身用藥應(yīng)用激素會使血糖進一步升高，甚至出現(xiàn)全身嚴重并發(fā)癥，而應(yīng)用緩釋劑植入前房內(nèi)可明顯減輕前房的炎癥反應(yīng)，且作用持久，避免了半球后注射和全身用藥的副作用。

后囊膜混濁是在白內(nèi)障手術(shù)后，殘留在晶狀體后囊膜中心區(qū)和赤道區(qū)的晶狀體上皮細胞（Lens epithelial cells，LECs）在炎性介質(zhì)和細胞因子的刺激下，發(fā)生增生反應(yīng)并化生為成纖維細胞，沿晶狀體后囊膜遷移，合成并分泌膠原纖維蛋白，導(dǎo)致后囊膜上許多纖細皺褶形成，致晶狀體后囊膜纖維化和混濁。【4】地塞米松緩釋劑在前房內(nèi)可抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的合成和釋放，從而抑制了晶狀體上皮細胞的增殖，降低了后囊膜混濁的發(fā)生率。【5】

總之，前房內(nèi)植入地塞米松緩釋劑不僅抑制了炎癥反應(yīng)，降低了后囊膜混濁的發(fā)生率，而且避免了一些侵入性治療給病人帶來的身心上的痛苦及全身用藥的副作用，可見是一種比較安全有效的給藥途徑。

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