手術中壓瘡形成因素和預防措施

[摘要]目的 探討手術中急性壓瘡的形成因素和護理預防措施。方法 選擇2008年1月至2013年1月行大手術病人102例，應用持續質量改進原則，術前進行壓瘡的風險因素評估，術中對手術病人的危險因素采取針對性的預防措施，做到及時處理。結果 運用持續質量改進原則預防術中急性壓瘡形成，術后發現急性壓瘡4例（5處），壓瘡發生率為3.3，預防效果顯著。結論：應用持續質量改進原則提高對壓瘡高危人群的重視及易發因素的預防，是減少手術中壓瘡發生的關鍵。

[關鍵詞]急性壓瘡；手術中；護理質量持續改進

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織潰爛和壞死。壓瘡多發生在體質虛弱、長期臥床的病人。大手術具有手術創傷大、難度高、體位擺置復雜、手術時間長等特點，因此容易發生急性壓瘡。一旦發生壓瘡，不僅延長了術后的康復時間，引起術后并發癥，而且發生壓瘡之后引起的治療費用要遠遠大于預防費用。所以，正確認識大手術中急性壓瘡的形成因素，采取合理的護理對策，是手術室護理人員需認真面對的課題。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。我院2008年1月2013年7月應用CQI原則進行大手術病人的護理，預防術中急性壓瘡的形成，取得良好的效果。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

收集2008年1月至2013年7月在本院住院、術前無壓瘡存在的擇期行大手術病人102例為觀察對象，其中男59例，女43例；年齡51～75歲，平均64.6歲；因股骨頭壞死或髖關節骨性關節炎行人工髖關節置換者43例，膝關節骨性關節炎行人工膝關節置換者19例，髖部周圍骨折行內固定者40例。

1.2方法

采用CQI原則，培訓手術室護理人員，制定大手術病人術中護理路徑圖，要求護理人員按照路徑進行骨科大手術病人的護理，并按照CQI原則進行護理質量過程的監控。

1.3具體方法

術前1d訪視病人，對病人進行術前綜合評估，包括病人的營養狀態、心理狀態、手術部位及體位、麻醉方式、預計手術時間、手術方式、是否輸血等，找出可能發生壓瘡的危險因素，按Nortor危險因素評分法判斷發生壓瘡的危險性。建立手術病人皮膚情況登記表，手術開始和結束后巡回護士對病人全身皮膚情況進行全面檢查。重點檢查急性壓瘡易發部位。側臥位：耳郭、肩峰處、髖部、大轉子、膝部、踝部。仰臥位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱體隆突處、足跟、骶尾部。俯臥位：額部、頰部、女性乳房、胸骨部、肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾。發現皮膚受壓，將壓瘡分為I期～Ⅳ期，并認真記錄。術中采取針對性預防措施及時處理。

2結果

共評估病人102例，術后發現急性壓瘡4例（5處），男2例，女2例，壓瘡發生率為3.3%。手術種類為雙側人工髖關節置換1例，髖部周圍骨折行內固定2例，雙側人工膝關節置換1例。4例病人中3例為I期壓瘡，1例為Ⅱ期壓瘡，經過治療和護理，痊愈出院。

3討論

3.1應用CQI原則可提高術中護理質量

手術護理的質量過程控制，對病人術中情況可以隨時把關和控制，隨時發現問題、反饋問題和解決問題，從而提高了手術護理的整體質量。將環節質量管理方法應用于手術護理過程中，制訂術中護理質量過程管理的基本框架和實施方案，明確骨科術中護理的各個環節、關鍵質控點和影響護理質量的因素，提高手術室護理質量。

3.2應用CQI原則分析壓瘡形成因素

①壓力因素。手術體位的擺置所形成的對身體局部壓力是急性壓瘡的主要因素。當其壓力超過正常皮膚的毛細血管壓力時，就可阻斷毛細血管對組織的血液供應，引起皮膚組織缺血、缺氧，無氧代謝產物在受壓部位淤積，其毒性作用便引起皮膚組織細胞變性，皮膚變紅、變硬，甚至形成水皰或表皮細胞脫落，形成壓瘡。②局部受壓時間過長研究表明，正常情況下受神經支配的皮膚能忍受5h或更長時間的缺血，在69.75mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力下，組織持續受壓2h以上就能產生不可逆損害。術中發生壓瘡的病人手術時間均超過4h，且壓瘡發生的部位均在受壓部位。③應激反應手術本身的創傷使機體處于應激狀態，免疫機能下降，皮膚抵抗力下降，疼痛引起潮氣量減少，而手術又使組織器官耗氧增加，使皮膚處于相對缺氧狀態，負重點和骨突部位的皮膚較非手術期更易形成壓瘡，手術中體腔暴露過長，大量鹽水沖洗體腔，導致受壓區域供血減少，易發生壓瘡。④物理力的聯合作用。造成壓瘡的3個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。病人躺在手術床上，由于重力因素在病人與手術床接觸部位產生壓力。由于床單、約束力、體位墊等表面不平，病人移動時會產生摩擦力。剪切力是導致壓瘡的第2個危險因素，比垂直方向的壓力更具危害，由摩擦力和壓力相疊而成，與體位關系密切。⑤情緒緊張。手術者多數心理緊張，在情緒緊張狀態下腎上腺大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機體內環境穩定性破壞，可誘發和加重現有疾病，造成病人的情緒緊張，抵抗力下降，發生新的疾病，易發生壓瘡。⑥其他手術因素。手術中血液沖洗液、滲出液外流等原因致使床單潮濕，移動病人時動作粗魯，造成外層的保護性角化皮膚被去除，皮膚的天然屏障被破壞，也是引起壓瘡的直接原因之一。手術病人處于麻醉狀態，也是導致壓瘡形成的危險因素。

3.3應用CQI原則制訂壓瘡預防對策

①評估患者，對極度消瘦、肥胖、手術時間>3h的壓瘡高風險患者予以高度重視。②合理安置手術體位，避免局部受壓。③護理操作規范，擺放體位時，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作；床單保持干燥、平整、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷。④合理放置襯墊物和支撐物，保證著力點在增加接觸面積和改善襯墊物的情況下將壓力降到最低，減少壓瘡的發生。⑤應用硅膠體位墊，枕部使用硅膠頭圈，以分散壓力，減輕皮膚損害。⑥保護局部受壓皮膚：骶尾部使用壓瘡貼；胸部使用凡士林紗布加敷貼貼敷；墊高踝部使足跟部懸空。⑦創造良好的手術環境，保持患者的正常體溫。⑧加強術中對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術的情況下每2小時幫助患者放松約束，改善局部血液循環。⑨術后返回病房，與病房護理人員交接受壓部位和皮膚狀況，以便繼續采取措施。⑩術后隨訪病人，觀察皮膚狀況及處理效果，以不斷改進防范措施。

4小結

通過術前對病人全面詳細的評估，針對病人的情況制訂預防計劃，正確放置病人的體位、選用合理的體位、護理器具可有效降低受壓部位的壓力；保護受壓部位的皮膚以及保持病人體溫，有效減少壓瘡的危險因素；加強術中觀察，及時發現壓瘡的危險因素，做到及時處理就能有效降低手術急性壓瘡的發生。