急性胰腺炎并發急性心肌梗死臨床觀察

急性胰腺炎（AP）為臨床常見急癥，國內外報道其病死率為6%～23%。其中急性 出血性壞死性胰腺炎（ANP）病死率更高，達20%～50%[1]。除胰腺本身病變外，Callej a 等認為，本病所并發的心肌損害是構成急性胰腺炎病死率最高的一種并發癥[2]。我 院8年間共收治急性胰腺炎患者302例，并發急性心肌梗死（AMI）者14例（4.6%），現總結如 下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男11例，女3例；年齡58～70歲，平均66.7歲；急性水 腫型胰腺炎（輕型）8例，急性出血性壞死性胰腺炎（重型）6例。

1.2 臨床表現 以上腹部疼痛、發熱為主要表現者10例，以心悸、胸悶為 主要表現者3例，以惡心、嘔吐為主要表現者1例。伴有休克者3例，伴有急性腎功能不全者3例 。發病前有暴飲暴食誘因者12例，冠心病、心絞痛者10例，有膽囊炎、膽結石病史者4例，高血 壓病史者2例，陳舊性下壁、右室壁心肌梗死者1例。

14例患者中，并發急性下壁、右室壁心肌梗死者2例，廣泛前壁心肌梗死者2例，急性下壁心 肌梗死者3例，急性前間壁心肌梗死者6例，心內膜下心肌梗死者1例。

1.3 確診方法 14例患者中11例經腹部B超檢查，其中6例顯示胰腺彌漫性 增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清。10例行腹部CT檢查，顯示胰腺體積增大。壞死區呈低密度 圖像。14例患者血、尿淀粉酶明顯升高，并呈動態變化。心電圖表現為相應導聯壞死性Q波或 典型ST-T改變，動態觀察呈現演變規律，心肌酶明顯升高并呈動態變化過程。6例行ECT檢查， 證實有心肌梗死的存在，3例腹穿抽出淡紅色腹水。根據典型或不典型病史，結合血清淀粉酶 增高，以及中華醫學會外科學會胰腺外科組1992年5月山東泰安第四屆學術會提出的重癥胰腺 炎診斷標準，參照國際心臟病學會及WHO臨床命名標準化聯合專組報告，確診為急性胰腺炎并 發急性心肌梗死。本組14例并發心肌梗死的發生時間為8小時至5天。

2 結 果

14例患者中，6例為重型胰腺炎（42.89%），死亡3例（病死率21.2%），均為重型 急性胰腺炎并發急性心肌梗死者。其余11例患者，經內科積極治療，病情穩定后出院。

3 討 論

急性胰腺炎時，可損害全身任何器官，尤其是急性出血型壞死性胰腺炎，是重癥急腹 癥 之一，病情險惡，發展迅速，死亡原因主要為影響心血管系統。急性胰腺炎并發急性心肌梗死 者，以高齡患者居多，本組平均年齡66.7歲。統計我院8年來其余288例急性胰腺炎未并發 急性心肌梗死者，平均年齡56.4歲。

急性胰腺炎并發急性心肌梗死，過去認為是疼痛引致冠狀動脈痙攣，使心肌缺血、壞死。近 年來，認為除上述因素外，主要與被激活的胰蛋白酶、彈性蛋白酶和磷脂酶A2釋放入血液， 對心臟產生直接損害或促使冠狀血管內血小板聚集及血栓形成有關[3]。研究發現， 急性胰腺炎，尤其是重癥患者的胰腺可釋放出血管活性多肽類物質，尤其是以胰蛋白酶為主的 胰酶，可激活激肽系統，釋放多量激肽釋放酶，直接損害心肌，使心臟呈現塊狀肌凝及出血壞死 ，但冠狀動脈卻無改變。近年來研究并提出氧自由基可使毛細血管內血栓素（TXA2）的含量 異常增高，可使病變心肌受損的程度進一步加重。另外，在胰腺炎時，患者血液中的心肌抑制 因子（MDF），已被醫學界所確認，可造成心肌的直接損害及血管床的強烈收縮。

另一項研究指出，急性胰腺炎滲液進入腹膜后，特別是腸系膜上動脈周圍，刺激腹腔神經叢， 反射性地引起冠狀動脈痙攣，導致心肌損害、壞死[4]。本組14例，發病前有冠心病 、心絞痛病史者10例（71.42%），在原有冠狀動脈病變的基礎，發生急性胰腺炎時，并發急 性心肌梗死的概率明顯升高。

重癥胰腺炎時，由于血管活性多肽的作用，可引起低血容量狀態，蛋白水解酶及脂肪水解酶 釋出至血液循環中，可加劇低血壓狀態，從而導致低灌注性心肌缺血、損害、壞死，二者相互 影響，可增加死亡的危險性。本組14例中，3例重癥胰腺炎出現低血容量性休克[BP 52.5 ～67.5/22.5～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）]及急性腎功能衰竭。治療上應注意 血流動力學監測。因胰腺炎時禁食，補液量要足，心肌 梗死時應限制入液量（右心室梗死除外），故應二者兼顧。

急性胰腺炎時，部分病例可出現酷似急性心肌梗死的心電圖改變，但治療后Q波很快消失，ST -T很快恢復（3天內），歷時短暫，以及心肌酶升高不明顯，常容易誤診為急性心肌梗死。這一 點，應引起臨床醫師的注意。這種情況的出現，認為與炎癥性胰腺釋放脂肪酶或磷脂溶酶，造 成心肌細胞的亞致死性損害有關。本組14例患者的心電圖演變及心肌酶的升高程度及演變規 律均符合AMI的診斷標準，而確診為急性胰腺炎并發急性心肌梗死。

急性胰腺炎并發急性心肌梗死時預后較差，病死率較高。本組資料顯示達到21.42%。 凡中老年急腹癥患者，尤其是急性胰腺炎患者，應進行心電動態觀察及心肌酶學監測，避免漏 診和誤診。重癥者應嚴密觀察，注意心臟方面治療，注意液體補充，去除胰酶活性，加強營養支 持治療，以降低病死率。

參 考 文 獻

1，Wilson C，Imric CW，Carter DC.Fatal acute pancreatitis.Gut，1988，29： 782

2，Calleja GA，Barbin JS.Acute pancreatitis.Med Clin North Am，1993，77（5）：1 037

3，張志宏，徐克成.臨床胰腺病學.第1版，南京：江蘇人民出版社，1989.67

4，王鳴和，陳萬春.急性胰腺炎所致心血管病損.心血管病學進展，1996，17（3）：181